鼻內鏡手術治療鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤的護理

胡若男 胡超華 韓淑芳

鼻腔及鼻竇內翻性乳頭狀瘤(nasal cavity and sinuses inverted papilloma，NIP)是鼻科常見良性腫瘤，術后復發(fā)率高，易惡變［1］，傳統(tǒng)觀點多主張采取鼻側切開術等鼻外進路以徹底切除腫瘤。我科2004年8月～2009年10月采用鼻內鏡手術治療NIP患者16例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者16例，男13例，女3例。年齡21～66歲，平均40.5歲。左側6例，右側7例，雙側3例。其中3例有既往經鼻或鼻側切開手術史，病程4個月～6年，均為單側發(fā)病。臨床癥狀:鼻塞15例，涕中帶血6例，頭痛8例，嗅覺喪失1例。鼻腔、上頜竇、篩竇受累者14例，蝶竇受累者2例，鼻中隔受累者2例。所有患者術前常規(guī)行鼻內鏡檢查和鼻竇冠狀位、水平位CT掃描。診斷均經術后病理證實。

1.2 方法

12例采用局部麻醉，4例采用全身麻醉，手術在0°，30°及70°鼻內鏡下進行，以電動吸割器切除鼻腔及鼻竇的腫瘤及可疑病變黏膜組織，瘤體附著處周圍行骨膜下剝離，局部施行“骨骼化”，對侵入重要部位骨縫可疑組織以雙極點凝或微波予以燒灼，至少建立0.5 cm以上的安全切緣。鼻內鏡下清除鼻腔、鼻道、篩竇、上頜竇的腫瘤組織，蝶竇有病變者同時開放蝶竇。對鼻中隔起源者，充分刮除腫瘤周圍的鼻中隔黏膜、軟骨膜和骨膜;對中、下鼻甲起源者，行全部或大部分鼻甲切除術;對中鼻道起源者，開放前、中篩竇和上頜竇，并刮除竇內所有黏膜;對上頜竇起源者，行內側壁包括下鼻甲大部分切除及竇內壁全部黏膜刮除，并盡可能大的開放上頜竇口;對涉及額竇病變，盡量清除鼻丘氣房，擴大額隱窩，開放額竇;對侵犯蝶竇者行蝶竇開放;對累及上頜竇內下后壁的同時行上頜竇根治術小切口聯(lián)合進路切除腫瘤。術中出血120～500 ml，平均200 ml。

1.3 結果

按鼻內鏡術后常規(guī)要求換藥沖洗術腔，術后第1個月每周鼻內鏡下復查并清理術腔，第2個月開始每月復查1～2次。一般術后2～3個月術腔即可上皮化。鼻內鏡復查時對術腔內新生肉芽組織、囊泡進行清理，對可疑組織取材行病理檢查。

本組16例患者均徹底切除腫瘤，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，術后癥狀均消失，術后經鼻內鏡隨訪24個月，2例分別在術后4個月及6個月復查時術腔出現(xiàn)可疑性病變，鼻內鏡下清除并以雙極電凝燒灼可疑病變及基底組織，病理報告為乳頭狀瘤，其后隨訪中未再出現(xiàn)復發(fā)，其余14例患者術腔上皮化。本組復發(fā)率為12.5%(2/16)。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 病室保持安靜、整潔、舒適，定時開窗通風，保證患者休息與睡眠。

2.1.2 心理護理 由于患者缺乏相關知識，對手術存在恐懼心理。(1)認真做好入院健康教育。入院時熱情接待，態(tài)度和藹可親，耐心介紹周圍環(huán)境，建立良好的護患關系，使之能盡快適應新環(huán)境。(2)講解疾病相關知識。向患者介紹該疾病的病因、臨床表現(xiàn)、手術治療效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防、治療方法等，并介紹同種治愈病例的患者現(xiàn)身說教，以解除思想顧慮。

2.1.3 術前準備 (1)協(xié)助患者完成肝、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖，胸透等檢查。(2)皮膚準備。術前1 d剪鼻毛，并清洗鼻腔，保持手術視野內皮膚清潔及手術視野清晰。(3)全麻者術前12 h禁食、4 h禁水，局麻者禁食、禁水2 h，以確保術中麻醉安全，根據(jù)醫(yī)囑術前30 min給于阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g肌內注射。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 (1)全麻者去枕平臥6 h，頭偏向一側，6 h后同局麻，取半坐臥位，絕對臥床休息，減少頭部充血，有利于鼻腔分泌物引流，改善患者的呼吸情況，緩沖氣流對鼻腔的刺激，從而減少出血［2］。(2)飲食指導。全麻清醒4～6 h后開始進溫流質飲食，術后2～3 d進半流質飲食，逐漸過渡到軟食。

2.2.2 疼痛護理 鼻腔填塞引起的疼痛主要是頭部脹痛，其次是創(chuàng)面疼痛［3］。(1)預防用藥。為了減少鼻腔填塞給患者帶來的疼痛不適，近年來多數(shù)主張預防性用藥，術后給予鎮(zhèn)痛泵靜脈持續(xù)給藥。預防性用藥所需劑量較疼痛劇烈時用藥劑量小，患者痛苦少。本組16例患者均采取預防性用藥，鎮(zhèn)痛效果滿意。(2)冷濕敷。給予鼻部冷濕敷以減輕局部充血、腫脹，緩解疼痛。(3)轉移注意力。如看書看報、聽音樂等，以轉移注意力。

2.2.3 術腔護理 由于鼻內鏡手術要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多易發(fā)生淤血、粘連［4］。因此，要及時清除術腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術腔通暢，同時保護新生上皮，鼻腔填塞物如凡士林紗條應在24～48 h逐步取出。術后2～3 d用鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道、中鼻道入口處的分泌物和陳舊性淤血，盡量保持鼻腔通暢。術后5 d開始每天用慶大霉素8萬U、地塞米松10 mg加0.9%氯化鈉250 ml沖洗竇腔。

2.2.4 術后并發(fā)癥的觀察 由于鼻腔解剖部位毗鄰關系復雜，且手術創(chuàng)面不縫合，因此，應嚴密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4.1 切口出血的觀察護理 術后切口有少許粉紅色分泌物滲出為正?，F(xiàn)象，不需特殊處理，如鼻腔有鮮紅色血液持續(xù)流出，或反復從口中吐出血液、血凝塊，提示切口有活動性出血，應立即報告醫(yī)師共同處理。將患者取半坐臥位，以減輕頭部充血，鼻部給予冷濕敷，避免進過熱、過硬及刺激性食物，術后48 h內禁止擤鼻、打噴嚏及用力咳嗽等。觀察全身麻醉患者有無頻繁吞咽動作，防止將滲血咽下或誤吸氣管或掩蓋出血傾向。本組病例中僅1例術中出血較多，術后采取以上措施及加用止血藥物出血于24 h內減少。余均正常。

2.2.4.2 顱內并發(fā)癥的觀察 (1)腦脊液鼻漏。嚴密觀察患者的鼻腔分泌物，注意區(qū)分是黏稠的鼻涕狀血水樣物還是較為清亮的液體，應警惕腦脊液鼻漏的可能。(2)顱內感染。注意觀察體溫變化及有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征等。(3)顱內出血。是少見但嚴重的并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為頭痛、肢體麻木、抽搐等，術后應嚴密觀察患者的瞳孔、神志的變化［5］。

2.2.4.3 眼部并發(fā)癥的觀察 注意觀察患者有無眶周淤血、腫脹，眼球有無突出，視力有無減退等癥狀［6］。

2.2.5 出院指導

2.2.5.1 囑患者注意鼻腔衛(wèi)生，半年內不要去公共浴池游泳;勿進辛辣、過熱、過硬等刺激性食物，勞逸結合，提高體質。

2.2.5.2 按時正確使用滴鼻劑，定期沖洗，防止粘連。

2.2.5.3 定期復診。術后隨訪和綜合治療是鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)［7］。囑患者定期復診并協(xié)助醫(yī)師在內鏡下清理新生的病變組織，反復沖洗，以保持竇口通暢。術后1月，每周復查1次;術后2月，每2周復查1次;術后6月，每月復查1次;此后根據(jù)患者具體情況每1～2月復查1次，直至2年以上，甚至更長時間。每次根據(jù)患者具體情況，告知患者下次復診時間。

3 討論

NIP是鼻腔鼻竇的良性病變，占鼻腫瘤的0.5% ～4.0%，但具有侵襲性、高復發(fā)率、易惡變和轉移及多中心的臨床特點［8］，最常見于鼻腔外側壁和中鼻道，尤其為篩竇和上頜竇開口及上頜竇內壁附近，呈侵襲性生長，因此NIP一經發(fā)現(xiàn)必須手術治療，一般主張采取積極的開放性手術，徹底切除腫瘤。

近年來隨著鼻內鏡技術的發(fā)展及CT對鼻腔、鼻竇病變精確的定位，為鼻內鏡手術更準確、徹底地切除NIP提供了可能。同傳統(tǒng)術式相比，鼻內鏡下NIP切除術具有較多優(yōu)點，可清晰判定病變部位并加以清除，視野清楚，能最大限度保護鼻腔及鼻竇正常黏膜和結構。由于鼻及鼻竇周圍結構復雜，距顱內及眶內較近，易引起嚴重的并發(fā)癥，因此加強圍手術期的護理，對積極防治各種并發(fā)癥，減輕并發(fā)癥對機體的影響尤為重要。此外，NIP復發(fā)率文獻報道為28% ～74%［9］，因此，護士需向患者說明術后長期隨訪的重要性，對提高手術的總體療效和減少復發(fā)率有不可估量的效果。

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［5］ 樊桂蓮，閆果珍，王玉春，等.慢性鼻竇炎鼻息肉行鼻內鏡手術并發(fā)癥的預防及護理［J］.護理學雜志，2009，7(14):45 －46.

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［7］ 韓德明主編.鼻內鏡外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:199－208.

［8］ 鄔 旭，韓德明.鼻腔、鼻竇內翻性乳頭狀瘤的研究進展［J］.國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊，2002，26(2):95－97.

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