腹部聯合超大皮瓣修復手及前臂皮膚缺損的護理

高彥華 崔榮霞 繆 潔 李秀平

腹部帶蒂皮瓣是手外科修復手部皮膚缺損最常用的手術方式，前臂大面積皮膚缺損合并手部皮膚軟組織缺損，用常規的腹部任意皮瓣很難完全覆蓋創面，急診處理相當困難，處理不當可導致手功能喪失，甚至因手術失敗導致截肢［1］。2006年6月～2010年7月我科共收治7例手及前臂大面積皮膚缺損患者，均采用腹部聯合超大皮瓣修復，效果滿意，這一術式對臨床護理提出了新的挑戰，我們也總結了豐富的經驗，現將護理情況介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例。年齡18～56歲，平均27.5歲。7例均為前臂及手背大面積皮膚及軟組織缺損，皮膚缺損面積最大52 cm2×15 cm2，最小35 cm2×11 cm2。結果:7例皮瓣全部成活，皮瓣質地良好，3～4周斷蒂，平均住院時間37.5 d。出院時7例患者肩、肘活動度均達正常活動范圍的80%以上(優)。4例患者腕關節活動度達正常活動范圍的80%以上(優)，3例患者腕關節因損傷嚴重，活動度為正常活動范圍的50% ～80%之間(良)。

1.2 手術方式

常規對患肢手及前臂進行徹底清創，并對損傷的組織進行最大限度的修復。下腹部皮瓣是以腹壁下動、靜脈及旋髂淺動、靜脈為軸心血管，皮瓣包括下腹部聯合皮瓣及雙側髂腹股溝皮瓣，皮瓣遠端平臍，近端在腹股溝韌帶水平，外界達髂前上棘，這樣切取形成超大聯合皮瓣，供區大多可直接縫合。上腹部皮瓣以腹壁上動、靜脈，雙側胸臍動、靜脈為軸心血管，近端在臍水平，遠端在肋緣下水平，供皮區常不能直接縫合，需皮片移植覆蓋創面。選擇上腹皮瓣或下腹皮瓣，要根據前臂皮膚缺損情況及術后患肢擺放的舒適度而定。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者多為青壯年，創傷嚴重，既害怕手術及換藥的痛苦，又擔心手術不成功，因而恐懼、焦慮。針對這種心理我們注重與患者的溝通交流，耐心講解手術治療的方法、預后，并請手術成功的患者與其進行有效溝通，克服不良情緒，增強戰勝疾病的信心。

2.1.2 生命體征監測 由于患者創傷嚴重，創面大，滲出多，易發生感染、貧血、低蛋白等情況，因此應密切監測生命體征變化，及時采集血標本，為醫師治療提供依據。

2.1.3 局部情況觀察 (1)創面感染。觀察傷口滲出液的量、顏色、氣味等情況，警惕傷口感染尤其注意有無特殊菌感染的發生。本組1例患者由縣醫院治療17 d創面未愈轉入我院，創面滲液為綠色，細菌培養證實為綠膿桿菌感染。(2)創面血管破裂出血。創面感染是繼發開放性外出血的易發因

素［2］，前臂大面積皮膚缺損多數伴有肌肉、肌腱、血管等軟組織嚴重損傷，創面結扎的血管和裸露的血管會因局部組織感染、無組織覆蓋、換藥刺激等因素而發生血管破裂出血，此類出血常為無痛性，不易覺察，如不及時發現，短時間內即可導致失血性休克甚至死亡［3］。因此應做好高危人群的評估，對有出血危險的患者應床頭設立“觀察出血”標記，切口敷料外放置報警器，床尾放止血帶和紗墊等止血急救用品，護士多巡視，勤觀察，并做好患者和家屬的宣教工作以協助觀察。本組患者中有1例于住院第7 d睡眠中發生尺動脈破裂出血1次，由于及時發現，及時結扎，未出現出血性休克。

2.1.4 營養支持 由于大面積皮膚缺損，蒸發熱能喪失嚴重，患者發燒和應急狀態進一步增加消耗。創面大，切口滲血滲液丟失大量蛋白引起患者貧血，貧血造成食欲障礙，更加重負氮平衡。因此我們常規請營養師會診，并嚴格按營養師的食譜指導患者飲食，一日三餐均詳細詢問，并及時和患者溝通提供具體指導;注意生化指標，有輕度低鈉、低氯時，即給予飲食補充，防止電解質紊亂。及時有效的營養干預能降低并發癥的發生率，減少醫療費用，縮短住院時間［4］。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 術后采用半臥位，以減少腹部皮膚張力。患肢腋下、上臂與軀干之間墊軟毛巾，增加舒適度。限制患肢活動，防止皮瓣撕脫。具體方法:術后1～3 d用寬膠布將患肢與軀干固定，3 d后換用腹帶或胸帶固定患肢及皮瓣;床上鋪氣墊防止壓瘡，臥床1周后，視情況逐漸下地活動。

2.2.2 飲食指導 由于手術創傷較大，術后易發生腹脹，患者食欲下降，因此術后給予產氣少、易消化、營養價值高的的食物。患者不能一次飲食過飽，防止因腹部膨隆而引起切口疼痛和縫線張力增加，應少食多餐，可一日4～6餐。

2.2.3 血運觀察 (1)局部觀察。皮瓣蒂部反折、牽拉或受壓會影響遠端血運，1周內應從皮瓣溫度、顏色、腫脹程度、毛細血管充盈時間4個方面觀察血運變化，發現異常及時調整位置。(2)生命體征觀察。超大皮瓣手術創傷大，術后患者常會出現循環血量不足、貧血等問題，血容量不足與貧血均可導致皮瓣血供不足，影響皮瓣恢復時間，影響移植組織的存活［5］。護士應密切觀察生命體征和血運變化，病情不穩定者給予心電監護，并監測血常規，及時補充血容量，保證皮瓣的成活。

2.2.4 并發癥護理 (1)皮瓣下血腫。由于創傷較大，皮瓣下常規放置引流條，注意觀察引流情況及皮瓣腫脹情況，一旦發生血腫應及時報告醫師清除積血充分引流。(2)皮瓣感染。安置患者住病員較少的房間或單間，室溫恒定，保持病室環境及床單位清潔，切口敷料保持清潔干燥，為避免汗液浸漬切口和皮瓣蒂部，也可用吹風機吹風來保證皮膚干爽。(3)縫線撕脫。由于皮瓣超大，供區皮膚縫合張力較大，活動時易造成供區縫線撕脫;由于前臂重力對皮瓣的牽拉，易造成皮瓣邊緣縫線部分撕脫。縫線撕脫易發生感染，反之感染也可造成縫線撕脫。護理上應預防感染，患者體位變化時由他人幫助，防止患肢用力，坐起和站立活動時，除用腹帶固定外還應托扶患肢，防止縫線及皮瓣受牽拉。(4)便秘。術后1周內易發生便秘，常規進行飲食指導，術后第2 d無大便，給予通便靈等潤腸藥一日3次口服，3 d無大便則給予100 ml甘油灌腸劑肛用，效果很好。(5)關節功能障礙和肌肉萎縮。術后患者的肩、肘、腕、手指活動均受到嚴重限制，勢必造成不同程度的關節功能障礙和肌肉萎縮，術后1周內對手指進行向心性按摩，手指能活動的鼓勵做伸屈活動，按摩上臂和關節周圍肌肉，減輕患者疼痛和不適。1周后開始進行聳肩、夾臂，上臂前屈、后伸、外展等肌群的等長收縮練習，指導患者用健手做對抗達到鍛煉的目的。皮瓣穩定后可進行主動關節的活動，以不牽拉皮瓣為度，預防肌肉萎縮和關節功能障礙。

2.3 斷蒂后護理

2.3.1 一般護理 一般皮瓣術后3～4周斷蒂，術后給予半臥位，斷蒂后3 d內一般不主張下床活動，防止腹部切口疼痛、出血和裂開，3 d后視病情鼓勵患者逐漸下地活動，患者首次下地需攙扶以防跌倒。

2.3.2 功能鍛煉 術后第2 d開始進行肩、肘、腕及手指的功能鍛煉，主動和被動相結合，循序漸進，使每個關節在生理活動范圍內達到正常。主動做力所能及的事比被動的功能鍛煉更有利于手功能的康復，勸阻家屬過分代勞，提高患者自理能力［6］。如同時伴有患肢前臂骨折，鍛煉時應注意避免骨折端橫向用力的發生。

［1］ 張桂生，龔志鑫，邵新中，等.腹部聯合超大皮瓣修復上肢超大面積皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2007，23:316.

［2］ 胥少丁，葛寶豐主編.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:1043.

［3］ 丁俊琴.下肢軟組織損傷繼發外出血原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2010，4(25):343.

［4］ 東文霞.惡性腫瘤患者的營養管理［J］.護士進修雜志，2005，20(11):1046－1048.

［5］ 高 靜，侯振平.護理干預對手外傷帶蒂皮瓣術后早期認知的影響［J］.中國誤診學雜志，2009，9(24):3318.

［6］ 郭巧英，何紅霞.7例皮瓣移植患兒的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2007，42(10):895.