兒童重癥麻疹合并急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

趙敬肖 李蘭鳳 趙 燕 任志平 李軍霞

麻疹是由麻疹病毒引起的小兒常見(jiàn)急性呼吸道傳染病，其臨床表現(xiàn)以高熱、呼吸困難為特征，其傳染性很強(qiáng)，如治療、護(hù)理不當(dāng)可引起支氣管肺炎、心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。近年來(lái)，我國(guó)麻疹發(fā)病率逐年增高，臨床癥狀較重，而ARDS是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以2歲以下的小兒多見(jiàn)，其特點(diǎn)是病情重，變化快，病死率高，故應(yīng)高度重視，密切監(jiān)護(hù)，精心護(hù)理。2009年10月～2010年10月我院ICU收治18例重癥麻疹合并ARDS的患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例重癥麻疹患兒，男11例，女7例。年齡8個(gè)月～1.5歲，平均10.6月。有明確麻疹接觸史者9例，無(wú)明確接觸史6例，麻疹接觸史不祥3例。10例有麻疹疫苗接種史，8例不祥。18例診斷均符合人民衛(wèi)生出版社出版的《傳染病學(xué)》麻疹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。平均住院時(shí)間10～34 d。全部確診者均經(jīng)鼻或口腔氣管插管，機(jī)械通氣，采用小潮氣量通氣(6～8 ml/kg)，吸氣峰壓 ＜35～40 cmH2O。低呼氣末正壓(PEEP)10～20 cmH2O，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。機(jī)械通氣期間監(jiān)測(cè)血?dú)?、血氧飽和度、血壓、床邊心電圖。定期復(fù)查胸X線(xiàn)片，同時(shí)進(jìn)行有效的抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 結(jié)果

18例患兒中，10例治愈，4例好轉(zhuǎn)出院，2例放棄治療，2例搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密隔離

麻疹是急性呼吸道傳染病，對(duì)患兒應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度。一般隔離至出疹后5 d，合并肺炎的患兒隔離至出疹后10 d?；純喝隝CU單間或呼吸道隔離病室(有明確的標(biāo)識(shí))，避免接觸其他病種患兒，室溫保持在22～24℃，濕度在50% ～60%，病室經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣流通，避免著涼。病房?jī)?nèi)用紫外線(xiàn)燈消毒，2次/d，每次30 min。每次照射時(shí)囑患兒不要用眼睛看燈光，盡量選在患兒入睡時(shí)間消毒病房。堅(jiān)持用含0.1%有效氯的溶液擦抹室內(nèi)墻壁、床、椅及各物體表面。經(jīng)采取以上措施后，空氣中的細(xì)菌菌落均可降在100 cfu/m3以下。患兒出院后要進(jìn)行終末消毒處理。醫(yī)護(hù)人員中有感冒者、咽部帶菌者、未曾患過(guò)麻疹或無(wú)麻疹疫苗接種史者不能接觸患兒，防止交叉感染。

2.2 高熱護(hù)理

麻疹患兒持續(xù)高熱，給予物理降溫，減少蓋被，溫水擦浴。溫水擦浴可使毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，既有利于麻疹透發(fā)，也易控制降溫幅度。應(yīng)慎用退熱劑，傳統(tǒng)的解熱鎮(zhèn)痛劑使用不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致虛脫，忌用酒精擦浴和冷敷。體溫維持在38～39℃，避免降溫過(guò)低、過(guò)快，以免影響透疹，導(dǎo)致并發(fā)癥。如高熱持續(xù)不退(＞40℃)，應(yīng)立即采取藥物降溫，可用小劑量退熱劑(如退熱栓)外用。

2.3 機(jī)械通氣護(hù)理

在呼吸機(jī)輔助呼吸期間，一般患兒采取半臥位，使頭、頸、肩在同一水平線(xiàn)，頭略后仰，抬高30°，保持氣道通暢，防止枕頭過(guò)高壓迫氣道，影響氣流通過(guò)，降低療效。定期翻身、拍背、霧化、吸痰，注意觀察患兒的耐受性，痰液的量、顏色及性狀。監(jiān)測(cè)有無(wú)自主呼吸，呼吸是否同步，呼吸的頻率、幅度、類(lèi)型，胸廓起伏、兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性以及腹脹、腸鳴音情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理。

2.4 生命體征監(jiān)護(hù)

麻疹合并ARDS患兒病情變化快，護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒面色、神志、意識(shí)的變化，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)，每小時(shí)記錄1次。密切觀察患兒口唇及四肢末梢有無(wú)發(fā)紺及瞳孔變化，記錄24 h尿量，且每4 h放開(kāi)夾閉的尿管，訓(xùn)練膀胱功能。血?dú)夥治鍪亲钪饕谋O(jiān)測(cè)手段，根據(jù)PaO2、PaCO2及pH值調(diào)整通氣量和加壓方式，正確采集留取血標(biāo)本，防止污染和溶血。注意患兒輸液量及速度，必要時(shí)用輸液泵控制，防止心衰及肺水腫的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及設(shè)備的消毒

為防止交叉感染，對(duì)麻疹合并ARDS的患兒需采取以下措施:(1)呼吸機(jī)一人一用一消毒，設(shè)備專(zhuān)人管理，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、模擬肺等專(zhuān)人專(zhuān)用，定期消毒。(2)空氣過(guò)濾器更換后高壓消毒。保持霧化罐溫度在45～50℃，吸入氣體的溫度以32～36℃為宜。濕化罐內(nèi)蒸餾水24 h更換1次，防止病原菌在濕化罐中定植、生長(zhǎng)［3］。(3)使用時(shí)呼吸機(jī)管道保持一定的傾斜度，保證集水杯處于呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的最低位，防止冷凝水通過(guò)濕化器流入患兒氣道，及時(shí)清除管道中的冷凝水，處理冷凝水后要及時(shí)洗手，防止交叉感染。

2.6 口腔、皮膚護(hù)理

在口腔護(hù)理時(shí)可適當(dāng)?shù)貙?duì)漱口液加溫，并預(yù)防性使用潤(rùn)滑劑，保護(hù)黏膜，減輕醫(yī)源性疼痛。用氯已定溶液擦拭口腔，可以有效控制牙菌斑上細(xì)菌的生長(zhǎng)［4］。根據(jù)口腔pH值選用漱口液，pH值高選用2%～3%硼酸液，pH值低用2%碳酸氫鈉清潔口腔，pH值中性選用1%～3%雙氧水或等滲鹽水。加強(qiáng)口腔護(hù)理可有效減少口咽部細(xì)菌定植，預(yù)防或減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，有效防止麻疹合并ARDS患兒病情的進(jìn)一步惡化。做好皮疹的護(hù)理，仔細(xì)觀察皮膚顏色、溫度、濕度、出疹順序及部位［5，6］，并觀察皮疹消退情況及有無(wú)新皮疹出現(xiàn)。

2.7 加強(qiáng)洗手

醫(yī)務(wù)人員手部的細(xì)菌是患兒間發(fā)生交叉感染的主要原因，以G－桿菌和葡萄球菌最為常見(jiàn)［7］。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育和感染監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作流程，采用流動(dòng)水，規(guī)范六部洗手法。洗手是控制感染的有效措施，應(yīng)作為ICU的一個(gè)護(hù)理常規(guī)來(lái)執(zhí)行，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員做各項(xiàng)操作前后認(rèn)真洗手，用抗菌液洗手比用肥皂洗手對(duì)降低院內(nèi)感染更有效，推薦洗手時(shí)間≥10 s。做有創(chuàng)性操作時(shí)，除了操作前后洗手，操作過(guò)程中也要用消毒液消毒，必要時(shí)戴手套，并對(duì)手套的使用及洗手情況進(jìn)行監(jiān)督，可有效減少因手而發(fā)生的交叉感染。董葉麗等［8］報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性差，洗手合格率只有70%，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)仍達(dá)不到護(hù)理要求。為提醒醫(yī)護(hù)人員按新規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作，機(jī)械通氣患兒床旁都應(yīng)設(shè)有醒目的提示牌。

3 結(jié)論

兒童重癥麻疹合并ARDS的發(fā)病率高，這與此年齡階段患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)不成熟易感染麻疹病毒有關(guān)。為了降低嬰兒麻疹發(fā)生，應(yīng)向家長(zhǎng)宣教麻疹的隔離、防治知識(shí)，少去擁擠的公共場(chǎng)所，適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外運(yùn)動(dòng)，一旦接觸者應(yīng)給予麻疹免疫球蛋白或血清免疫球蛋白，提高機(jī)體被動(dòng)免疫力，以預(yù)防麻疹的發(fā)生。

按時(shí)接種計(jì)劃免疫，在麻疹流行期應(yīng)及時(shí)組織易感兒進(jìn)行麻疹疫苗接種。與麻疹患兒接觸后2 d內(nèi)進(jìn)行應(yīng)急接種仍可起到預(yù)防作用，2 d后接種可減輕癥狀，防止并發(fā)癥。

［1］ 韓紹磊，程 華，汪明明，等.麻疹嚴(yán)重并發(fā)癥2例報(bào)告［J］.山東醫(yī)藥，2001，41(8):56.

［2］ 王慧群，范春紅.重癥麻疹并發(fā)腦炎的護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22(1):98.

［3］ 邵亞娣.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎高危因素分析及護(hù)理干預(yù)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18(8):596 －603.

［4］ Coster JW.Introduction to biofilm［J］.Int J Antimicrob Agents，1999，11:217 －221.

［5］ 灤翔凌.成人麻疹基礎(chǔ)研究進(jìn)展［J］.傳染病信息，2006，19(4):173－175.

［6］ 陳登翠.58例肺結(jié)核合并糖尿病患者的護(hù)理［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5(13):818.

［7］ 俞森洋主編.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論與實(shí)踐［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:127.

［8］ 董葉麗，賈 鳴，宗西明，等.ICU醫(yī)院獲得性肺炎的調(diào)查研究［J］.中國(guó)感染控制雜志，2005，4(2):173 －175.