肺血栓栓塞癥患者的觀察及護理體會

麥 紅

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)簡稱為PTE。屬于肺栓塞癥中最為常見的一種類型。PTE的病因比較復雜，臨床癥狀多不典型，所以其漏診率可達70%以上，極易發生漏診或誤診。急性肺栓塞中因延誤治療時機所致的死亡率可高達30%左右，若通過積極及時的治療可將臨床死亡率降低到8%左右［1，2］。充分掌握肺血栓栓塞癥的各類危險因素，提高對疾病的敏感性與鑒別能力，強化病情觀察環節，積極及時的采取早期干預措施，可有效降低PTE的發病率及病死率［3］。現對我院急診科于2008年1月～2010年12月收治的確診為肺血栓栓塞癥的40例患者的臨床病例資料進行回顧性分析，并將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科確診的PTE患者40例。其中男23例，女17例。年齡41～87歲，平均(64.23±17.56)歲。

1.2 方法

對40例病例資料的臨床癥狀、體征以及病史進行回顧性分析，同時對采取抗凝或者溶栓治療以后的臨床癥狀及體征進行對比。其中危險因素評定指標與PTE確診標準均依據中華醫學會呼吸病學分會所制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)》中的標準執行［4］。

1.3 統計學處理

使用SPSS 15.0軟件進行統計學處理分析，癥狀、常見病因及體征均采取百分比方式描述。

2 結果

2.1 PTE的誘發危險因素

全部患者中存在1個危險因素的患者30例，占75%;存在著2個危險因素的患者6例，占15%;存在著3個及以上危險因素的患者4例，占10%。其中血栓性靜脈炎10例，占25%;慢性阻塞性肺部疾病(COPD)4例，占10%;冠心病、外傷和手術各4例，各占10%;惡性腫瘤4例，占10%;糖尿病5例，占 12.5%;吸毒 5 例，占 12.5%。

2.2 臨床癥狀及體征

本組中全部患者均表現為不同的癥狀組合，無特異性。具體表現:活動后氣促的占67.5%，咳嗽的占77.5%，胸痛的占70.0%。安靜時呼吸困難的占65.0%，心悸的占65.0%，發熱的占42.5%，咯血的占25.0%，驚恐的占35.0%，暈厥的占20.0%。經溶栓和抗凝治療后，癥狀均得到明顯緩解。

3 討論

肺血栓栓塞癥通常缺乏特異性癥狀與體征，臨床中誤診率較高，容易被漏診。國外有文獻顯示在死于PTE的患者中，生前確診率約為15% ～30%［5］。因此提高對肺血栓栓塞癥的警惕性，并盡早實施有效護理干預是臨床治療中十分重要的環節。PTE的臨床表現大多不典型，并與多種癥狀組合出現無特異性。本組資料顯示慢性阻塞性肺部疾病、血栓性靜脈炎、惡性腫瘤、冠心病、外傷與手術均是臨床中常見的高危致病誘因。患者的臨床表現可見在活動以后出現咳嗽、氣促以及胸痛，在安靜狀態下可見呼吸困難。從體征方面來看，多表現為聞及呼吸音改變，多伴有心率加快及下肢水腫等體征。據統計表明，以同時存在4～6個癥狀的患者居多，本組中有20例，占50%。因此充分掌握致病的高危誘因以及臨床癥狀特征，可有效提高臨床確診率，更可以有效預防疾病的發生，降低發病率。值得引起注意的是，一部分患者的呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血，以及活動后心動過速、暈厥、氣促等癥狀易與慢性心肺疾病、惡性腫瘤、手術等基礎性疾病的臨床表現相重和，因此易出現誤診。

4 護理體會

4.1 危險因素評估

當患者繼往有血栓栓塞疾病史、慢性阻塞性肺部疾病史、冠心病史、外傷或手術史，或者自身有惡性腫瘤、糖尿病等基礎疾病時，護理人員應對患者是否具有肺栓塞致病危險因素進行評估。特別是對于年齡大于60歲，并且吸煙、制動的時間較長者尤其注意，警惕其是否具備可能發生肺血栓栓塞癥的危險因素。

4.2 盡早評估，盡早干預

PTE的癥狀與體征通常屬于非特異性的，在臨床中易發生誤診或漏診。詳細觀察患者的病情變化是盡早發現PTE的最有效途徑。因此早期給予護理觀察及預見性評估是至關重要的。當發現患者出現明顯的呼吸困難或者活動后呼吸困難，應立即給予高流量氧氣吸入同時對呼吸功能進行持續監測，這是搶救PTE患者最為重要的手段。具備高危因素的患者若發生氣促、咳嗽、胸痛或者暈厥等癥狀，則應高度警惕，立即通知主管醫師進行必要的處理以及相關檢查［6］。對于人工髖關節置換術等手術所致血液的高凝狀態、靜脈內膜損傷、靜脈血流瘀滯等容易造成深靜脈血栓形成的致病因素給予高度重視［7］。應于積極治療基礎性疾病的同時給予小劑量抗凝劑以防止血栓的形成。抗凝治療是PTE的基本治療方法［8］，進行溶栓抗凝治療的過程中，應仔細觀察患者的體征變化，積極預防出血，察看患者是否出現黏膜、皮膚或者內臟出血的傾向，具體表現可見牙齦出血、血尿、大便隱血、顱內出血等。還應注意是否發生用藥后不良反應，如發熱、寒戰、皮疹等，若發現異常反應則應立即通報主管醫師給予相應處理［9］。

4.3 護理計劃與整體護理

當患者具有肺血栓栓塞的高危因素或者已經發生肺栓塞癥時，護理人員應根據患者的個體情況制定出詳細的護理計劃，并據此實施整體護理，以達到預防病情惡化或進展的目的。外科手術后的患者應重點干預手術對血管壁造成的輕微損傷所致的血栓形成，尤其是術中肢體充分放松或者術后制動階段的患者［10］。已經發生肺栓塞癥的患者應將護理重點放在配合治療與并發癥的預防方面。

4.4 加強出院指導

PET患者在出院后依然要進行一段時期的抗凝治療，因此應對患者及家屬給予必要的出院指導。告知患者在抗凝治療期間不應參與競技性太強、易導致外傷的體育運動。告知家屬為患者創造舒適、安全的恢復環境，在環境布置時應充分考慮到可致外傷發生的因素。叮囑患者攜帶醫療信息卡，并在卡片上標明自己正在服用的抗凝藥物。指導患者再次接受治療或者醫療處理時，應向醫務人員說明自己正在應用抗凝藥物的情況。向患者及家屬進行膳食結構指導，日常飲食中應保障維生素、蛋白質以及粗纖維的攝取量，預防便秘情況的發生，進而預防誘發出血。每日飲水量應保持在2 000 ml左右，多飲水可有效降低血液黏稠度，提高血流速度。由于華法令等抗凝藥的功效可受高脂及富含高維生素K食物的干擾，因此應叮囑患者不宜過量攝入此類食物，此類食物常見的有:菜花、卷心菜、菠菜、蘿卜、咖啡以及魚肝等［11］。叮囑患者每隔2周到醫院進行1次復查，注意監測凝血酶原水平值，將出血危險的可能性降到最低［12］。出院以后應注意不管是家庭生活中還是在工作、旅行等活動中都應每隔1～2 h進行15 min左右的適度活動。

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