急性重癥胰腺炎內科治療的護理

蔣勤華 夏偉珍

重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病突然，臨床表現復雜，病情進展迅速，易引起全身多臟器功能損害，病死率高達20% ～30%［1］。在SAP發(fā)病過程中，組織壞死、大量滲出和繼發(fā)感染均可使體內單核巨噬細胞、中性細胞和淋巴細胞產生和釋放大量的內源性介質和各種細胞因子，引起機體炎癥反應。當這些炎性介質進入血液循環(huán)后，將激活體內其他炎性細胞，釋放更多的炎性介質，導致全身炎癥不斷加劇，形成了全身炎癥反應綜合征(SIRS)，造成內環(huán)境失衡，細胞凋亡，免疫抑制和器官功能衰竭，這是造成SAP死亡的主要原因［2］。預防和治療全身炎癥反應的產生和發(fā)展是治療重癥胰腺炎的重要措施。在影像學的技術診斷、實驗室檢查監(jiān)測、抗生素、抑制胰液分泌藥物和胰酶活性藥物的應用，再加上內鏡介入、中醫(yī)中藥、腹腔灌洗等方法的治療下，通過護理人員的密切觀察與精心護理使大多數患者度過了急性反應期，后期出現繼發(fā)感染而采用手術治療的患者明顯減少。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科2007年1月～2008年12月共收住SAP患者50例，其中男34例，女16例。年齡最大74歲，最小25歲，平均年齡45.4歲。飲酒者11例，占22%;有膽道疾患者28例，占56%;暴食9例，占18%;病因不清2例，占4%。

1.2 臨床表現

患者均有上腹痛或全腹痛，伴或不伴惡心嘔吐，均有上腹壓痛、反跳痛。化驗血尿淀粉酶＞2倍正常值。B超或CT檢查發(fā)現胰周急性液體積聚28例，胰腺壞死15例。出現全身并發(fā)癥16例，出現局部并發(fā)癥11例。

1.3 治療

給予禁食水，胃腸減壓，靜脈補液，調節(jié)水電解質平衡，使用善寧或施他寧抑制胰腺分泌，使用抑制胰酶活性藥物，中藥生大黃灌腸及胃管注入，預防性使用抗生素。

1.4 結果

痊愈出院19例，占38%;明顯好轉17例，占34%;好轉12例，占24%;死亡2例，占4%。

2 護理

2.1 心理護理

SAP起病急，死亡率高，且醫(yī)療費用昂貴，給患者帶來很大的心理壓力，易產生焦慮情緒。因腹痛、腹脹、呼吸困難等，患者生活自理能力下降，各種管道如胃管、尿管都給患者帶來不適。部分患者情緒低落、缺乏治療信心，甚至不配合治療和護理。要經常與患者談心，發(fā)現其存在的心理問題，進行心理疏導。給患者講述相同病情好轉的例子，必要時讓患者之間進行溝通，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 密切觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥

2.2.1 腹痛的觀察護理 SAP疼痛劇烈，呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常伴有惡心嘔吐，并有不同程度腹脹、腸鳴音減弱或消失，出現腹膜刺激癥等。應加強對疼痛的觀察及評估，疼痛的變化往往提示病情的進展，不容忽視［3］。

2.2.2 全身主要器官的監(jiān)測 重癥胰腺炎容易累及的兩個系統是呼吸和循環(huán)系統，應嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度及尿量的變化。在炎癥早期，尿量是反映循環(huán)狀態(tài)和腎臟灌注的有效指標。因此，重癥胰腺炎患者一定要保留尿管，準確記錄每小時尿量，連續(xù)、動態(tài)地觀察尿量的變化及尿中物質、尿比重和滲透壓的檢查，對監(jiān)測腎功能及水、電解質平衡有重要意義［4］。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察護理 SAP患者常并發(fā)休克、酸中毒、低氧血癥及ARDS、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥［5］。因此護理人員應嚴密監(jiān)測患者生命體征、CVP、血氣分析，定時查血、尿淀粉酶，電解質，肝、腎功能，白細胞計數等，嚴密觀察患者神志、皮膚色澤、溫濕度等，出現異常或發(fā)生變化時應及時報告醫(yī)師，及時處置。

2.3 建立有效的循環(huán)通道

建立2～3條靜脈通道，并行深靜脈穿刺置管術。及時補充液體是實施搶救治療的重要步驟［6］。患者因嘔吐、禁食水、胃腸減壓、血液滲出至腹腔、發(fā)熱，有體液不足的危險，部分患者可并發(fā)休克、急性腎功能不全等。入院后記錄出入液量，為抗休克治療提供依據。根據尿量情況適當遵醫(yī)囑應用速尿和甘露醇防止腎功能衰竭，利于腹水的消散，排出體內的毒性物質。SAP早期由于大量液體滲出及炎癥介癥的釋放，導致循環(huán)障礙和組織器官的損害，是胰腺進行壞死和發(fā)生并發(fā)癥的重要因素。在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓和尿量的情況下快速補充血容量，糾正水電解質和酸堿平衡失調。

2.4 抑制胰腺分泌，減輕胰腺病變

抑制胰腺分泌是SAP非手術治療的重要環(huán)節(jié)［7］。禁食及胃腸減壓是減少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于減少食物和胃酸刺激胰液分泌，并減輕嘔吐、腹脹和腸道衰竭。重癥患者應禁食3周以上。嚴格執(zhí)行禁食及胃腸減壓制度，并注意保持胃管的通暢和有效性，觀察引流液的顏色、量及性質，并做好患者的口腔護理。遵醫(yī)囑使用抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性藥物，并注意劑量、給藥方式、副反應，了解藥物之間交叉作用，觀察藥物反應。糾正低氧血癥，降低胃腸壓力，緩解疼痛，促進胃腸功能恢復。注意保持胃管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質及量，并做好記錄。

2.5 加強基礎護理，防治感染

由于SAP患者長期禁食、臥床，極易引起呼吸系統、泌尿系統、口腔、皮膚的感染，故應加強基礎護理，保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽，防止肺部感染。保持口腔清潔，每日進行口腔護理2次，觀察口腔黏膜的變化，早期發(fā)現真菌感染。協助翻身、擦浴，做好頭發(fā)護理、會陰護理，保持床單清潔平整，室內空氣清新。同時防止感染是SAP非手術治療中的重要一環(huán)，臨床上多主張早期聯合應用抗生素［8］。在使用抗生素時要熟知各類抗生素的半衰期和組織內有效濃度，現配現用，準確掌握給藥方式、時間、滴速。

2.6 緩解疼痛，減輕腹脹，促進腸蠕動的恢復

患者多有劇烈腹痛，因劇痛輾轉不安者防止墜床，周圍不要有危險物品，監(jiān)護儀要固定好。協助患者取彎腰、屈膝側臥位，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，并觀察效果。腹脹是SAP常見的癥狀之一，甚至還會導致腸麻痹性梗阻，可給予芒硝敷于腹部減輕腹脹，生大黃灌腸，促進腸蠕動的恢復，排氣、排便，保持胃腸道功能。

2.7 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持可保證胰腺炎患者的血流動力學穩(wěn)定［9］。SAP患者糖和蛋白質代謝增加、脂肪代謝改變和胰島素反應降低。營養(yǎng)支持是重癥胰腺炎患者治療中重要的組成部分，營養(yǎng)支持一方面可以維持足夠的營養(yǎng)，保持肝細胞功能及提高機體免疫力，有利于控制感染;另一方面適當應用白蛋白、血漿營養(yǎng)支持，另外可提供抗胰酶物質，并提高血漿膠體滲透壓，促進炎性滲出吸收。

2.8 健康指導

胰腺炎發(fā)病原因與飲食習慣、大量飲酒、暴飲暴食、膽道疾患、感染等有關［10］。胰腺炎健康指導應貫穿于患者整個護理過程，直至出院。根據患者的文化程度、年齡、不同階段的健康問題和心理狀況，從患者入院的第2～3 d開始健康指導。通過口頭講解、專題講座、書面發(fā)放宣傳資料、黑板報、櫥窗等方式進行宣教。指導內容包括:(1)入院宣教。向患者講解病情、治療方法、各種檢查的目的及藥物知識等，取得患者的信任與配合。(2)飲食指導。在急性期應禁食禁水，待腹痛癥狀緩解后再進食，不宜食用高脂、高蛋白的食物，宜食無脂高碳水化合物的米湯、藕粉、果汁等，禁喝牛奶、豆?jié){，忌辛辣刺激性食物，忌煙酒、濃咖啡。遵從低脂流質、低脂半流質、低脂軟食，循序漸進的原則。飲食不當可導致胰腺炎病情的加重或復發(fā)。(3)注意休息，避免過勞，保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的生活習慣。急性期絕對臥床休息，待病情穩(wěn)定后適當下床活動［11］。(4)出院指導。指導患者掌握繼續(xù)治療與預防復發(fā)的注意事項，這對鞏固療效、提高生活質量、降低復發(fā)率有著非常重要的意義。

3 討論

急性重癥胰腺炎發(fā)展迅速，進行性發(fā)生肺、腎等多器官功能障礙，早期出現難以糾正的低氧血癥，病死率高，護理工作至關重要。首先護理人員在思想上要高度重視，對患者病情作出正確評估，根據疾病的特點，早期加強多器官監(jiān)測，預防全身炎癥反應的發(fā)生及發(fā)展，做好循環(huán)、呼吸、神經系統及腎功能等的支持療法;其次護理人員應熟練掌握疾病的有關知識，準確及時進行治療，充分保證護理質量;最后護理人員做好各種基礎護理和生活護理，給予恰當的心理支持是挽救患者生命的關鍵，促進患者早日康復［12］。

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