老年抑郁癥認知行為干預及護理的研究進展

張振蘭 姚紹敏

隨著老年人口不斷增加，老年抑郁癥患病率也在不斷增加，據專家預測，到2020年，抑郁癥將成為僅次于癌癥的人類第二殺手，抑郁障礙造成的社會疾病負擔已居各類精神障礙的首位，老年抑郁癥作為老年期常見的精神障礙已引起醫學界的廣泛重視。隨著醫學模式的轉變和以人的健康為中心的整體護理觀的確立，國內外關于對老年抑郁癥患者實施綜合心理行為干預的研究不斷深入，無論是在理論方面還是在實踐方面都有了新的進展。其中認知行為干預對改善老年抑郁癥的抑郁癥狀，改變自殺觀念，促進全面康復的有效性及可行性已得到諸多證實。現將近年來有關研究進展作一綜述。

1 老年抑郁癥概述

老年抑郁癥是較常見的老年期精神障礙，泛指存在于老年期(年齡≥60歲)這一特定人群的抑郁癥，包括原發性(含青年或成年期發病，老年期復發)和老年期的各種繼發性抑郁。它以持久的抑郁心境為主要臨床特征，主要表現為情緒低落、焦慮、遲滯和軀體不適等，具有緩解和復發的傾向［1］。由于老年人的軀體及經濟狀態、社會關系、跨文化的因素、常伴軀體疾病及老年人的生理生化改變，使老年抑郁癥的診斷、治療比青壯年更為復雜［2］。

2 老年抑郁癥的現狀

2.1 患病率高

據世界衛生組織統計，抑郁癥老人占老年人口的7% ～10%。國外65歲以上老年人抑郁癥患病率在社區為8%～15%，在老年護理機構為30%。Copeland在歐洲進行的一項多中心研究表明，65歲以上老年人抑郁癥患病率為12.3%［3］。Beekman等在對55歲以上老年人抑郁癥患病率進行系統性回顧后認為，13.5%的老年人有抑郁癥狀。在慢性軀體疾病的基礎上，再患抑郁癥的比例則更高［4］。李淑然、閆芳等［5，6］自1997年至1999年期間，對北京社區老年期癡呆和老年抑郁癥開展了系列流行病學調查，1997年進行了患病率調查，發現60歲以上老年抑郁癥患病率為1.57%;1999年對1997年所調查的人群進行了隨訪，得出60歲以上老年抑郁癥的發病率為1.28%。孟琛等［7］應用流行病中心抑郁量表(CES－D量表)對北京市2 299名老年人進行了檢測，發現按老年人不同年齡組占老年人口的比例調整的抑郁癥狀標準化發生率為12.9%。呂探云等［8］采用老年抑郁量表(GDS)對上海市社區內778名65歲以上老年人進行了問卷調查，結果老年抑郁癥狀發生率為20.8%。河北省精神疾病流行病學調查顯示，從單病種看重性抑郁障礙已經成為患病率最高的精神疾病，時點患病率為 27.0‰(95%CI 24.8 ～29.2‰)，終生患病率為49.5‰(95%CI 44.68 ～50.87‰)，隨著年齡的增長患病率不斷增加。重性抑郁障礙50～59歲、60～69歲患病率最高，分別為41.26‰，44.19‰。預計 2040年老年人口將增至 3.6億，約占總人口的23%［9］。隨著人均壽命的延長和老年性疾病發病率逐漸增高，老年人抑郁癥的患病率也相應增高，嚴重危害著老年人的身心健康，所以老年期抑郁癥已構成全球性的重要精神衛生問題，被世界衛生組織列為各國的防治目標之一。

2.2 預后不良

許多國內外研究證實，老年抑郁癥預后較差。李一云等［10］研究發現，抑郁癥患者中34%預后較差，其中1/3自殺死亡，2/3趨向慢性化。Kivela［11］對42例重癥抑郁癥老年人的5年預后隨訪調查表明，12%痊愈，26%仍有抑郁，12%為可能癡呆，45%死亡，5%失訪;對于心境惡劣，36%痊愈，26%仍有殘留抑郁情緒，9%可能為癡呆，25%死亡，4%失訪。蔡焯基等［12］認為，老年抑郁癥療效相對不良，有易發展為慢性病程的趨勢。研究表明［13］，生活事件及其產生的心理壓力是促發抑郁發作的重要誘因，重大或長期存在的一定程度的負性生活事件，是許多抑郁癥患者癥狀反復并持續的主要原因。吳紹長［14］研究發現較多出現偏執、強迫、自責自罪、激越自殺等認知障礙患者，病程易復發且呈慢性化。Goodwin FK等［15］認為，情感性精神障礙診斷分型有不同的癥狀學特征，且影響患者的療效及預后。研究結果顯示，雙相混合型預后最差，雙相非混合型次之，而單相抑郁癥預后相對較好。閆芳等［16］對25例老年抑郁癥患者的2年隨訪研究結果為40%仍為抑郁癥，40%痊愈，20%死亡(其中1例發展為癡呆)。高之旭等［17］對1958～1990年出院老年抑郁癥患者106例進行了隨訪，實際隨訪到71例，35例失訪。在71例中，36.6%痊愈，23.9%復發，5.7%癡呆，33.8%死亡，其調查結果死亡率較高。綜上可見，老年抑郁癥存在復發率高，疾病易于遷延轉為慢性，預后不佳。

2.3 伴有軀體疾病

據世界衛生組織統計，抑郁癥老年患者占老年人口的7% ～10%，患有軀體疾病的老年人，其發生率可達50%。孫元平等［18］研究結果提示老年癌癥患者抑郁癥的發生率為38.18%，發生率較高。一些軀體慢性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病及癌癥等與軀體功能障礙是老年抑郁癥的重要危險因子，其中軀體功能障礙和因疾病而導致的殘疾與老年抑郁癥關系更為密切，可能與老年人自理能力下降有關［19］。老年抑郁常在患有軀體疾病的情況下發生，部分軀體性疾病中抑郁癥的發病率極高。張振蘭等［20］調查發現，403例住院老年精神病患者中合并軀體疾病376例，占93%，其中老年抑郁癥患者192例，無軀體疾病者11例，占6%，其中合并1種軀體疾病者45例，占23%，兩種及以上軀體疾病者136例，占71%。

2.4 自殺率高

老年人的自殺和自殺企圖50%～70%是繼發于抑郁癥［21］。研究發現60% ～90%的75歲以上老年自殺者臨床曾經被診斷為抑郁癥［22］。國外資料顯示，老年人的自殺危險性明顯高于年輕人。美國65歲以上的老年人占全國人口總數11%，但這一人群的自殺人數卻占全國自殺人數的17%［23］。老年抑郁癥患者自殺的危險因素主要有:曾經有自殺史、家庭及社會支持系統不完善、合并嚴重或慢性遷延的軀體疾病、孤獨無助、抑郁癥反復發作、負性生活事件、抑郁情緒沒有及時得到治療等，對以上因素及時發現及干預可以幫助患者走出困境，減少自殺行為的發生。

2.5 伴有認知改變

沈漁邨［24］認為，認知功能障礙是老年抑郁癥常見的癥狀，約80%的患者有記憶減退的主訴，存在比較明顯的認知障礙，類似癡呆表現的占10% ～15%，如計算力、記憶力、理解和判斷能力下降。抑郁癥認知理論學派［25］認為，決定情緒最主要的因素是認知過程。老年抑郁癥患者常伴有認知功能損害，且與癡呆的轉化率關系密切。老年抑郁癥患者常出現精神運動性遲滯，由此造成思維聯想困難，患者大多數時間處于緘默狀態，老年抑郁癥患者的執行功能比年輕抑郁癥患者或無抑郁癥老年人要差，特別是對記憶和注意的損害更為明顯，因此老年抑郁癥患者存在廣泛的認知功能損害，涉及注意、記憶及執行功能［26］。國外文獻認為老年抑郁癥除具有一般抑郁癥的典型癥狀外，疑病性、激越性、隱匿性及軀體化癥狀、抑郁癥性假性癡呆等為其特征性表現［27］。Kindermann等［28］研究25例老年抑郁癥患者和20名健康老年對照的執行功能，結果抑郁癥組在詞語流暢、Mattis癡呆評定量表中的起動與維持、威斯康星卡片分類測驗中的堅持性錯誤數和Stroop試驗的得分明顯較差。多項研究證實，老年抑郁癥患者存在認知功能改變，主要表現在注意力、記憶力、理解力及執行功能方面的損害。

3 老年抑郁癥的認知行為干預及護理

老年抑郁癥患者常會不自覺的對自己或事情保持負向的看法，護理人員應當幫助患者檢查其認知、邏輯及結論的正確性，確認這些負向的看法，并幫助建立正向的看法，幫助患者建立自信，并走出抑郁。賈守梅［29］在2004年社區老年抑郁癥患者的支持性心理干預研究中，對干預組患者給予3個月的支持性心理干預，3個月時，干預組患者GDS(老年抑郁量表)分數顯著低于對照組患者(P＜0.05);干預組患者GDS分數較干預前有顯著下降(P＜0.01)，抑郁緩解率顯著高于對照組患者(P＜0.01);與干預前相比，干預組患者健康相關生活質量的情感職能(RE)、活力(VT)、心理功能(MH)、社會功能(SF)、軀體疼痛(DP)及總體健康(GH)6個維度的分數均明顯升高，對照組患者僅在活力(YT)和軀體疼痛(BP)維度有顯著改善。Llewellyn－Jones等［30］曾對220例護理機構的抑郁老人進行了915個月的隨機對照干預研究，干預包括綜合學科的咨詢與合作、對機構的工作人員和照顧者進行老年抑郁癥的識別和處理培訓、對老年抑郁癥患者進行健康教育和活動安排，結果表明干預措施能減輕抑郁癥患者的抑郁程度。馮娟等［31］在2009年對住院老年抑郁癥患者進行了支持性心理干預研究，采用臨床對照研究，選擇20例確診的住院患者作為對照組，給予抗抑郁藥物治療和一般精神科護理。另外選擇同期住院的與之相匹配的20例患者作為研究組，在對照組的基礎上，給予支持性心理干預4周。用Montgomery＆Asberg(MADS)抑郁量表評定效果。結果兩組干預后MADS總分均顯著下降(P＜0.01)，但從第3周開始研究組MADS分低于對照組(P＜0.05)，且兩組MADS各因子分比較顯示，研究組的內心緊張、睡眠減少等七項因子分均低于對照組，差別有統計學意義(P＜0.05)。研究組住院天數少于對照組(P＜0.05)。對于臨床住院老年抑郁癥患者，支持性心理干預聯合藥物治療有利于其更快更好的恢復，有利于其癥狀的改善。袁曉蘭等［32］對老年抑郁癥患者進行歸因訓練，老年抑郁癥患者58例，隨機分為歸因訓練合并西酞普蘭組(研究組)和單純西酞普蘭組(對照組)，進行對照研究，采用漢密頓抑郁量表和臨床療效總評量表(CGI－SI)于治療前及治療后6周末、半年末，進行評分比較。結果顯示，治療6周末研究組同對照組評分比較有顯著性差異(P＜0.01)。治療半年末，研究組和治療6周末同組比較有顯著性差異(P＜0.01)，而對照組無顯著性差異(P＞0.05)。兩組半年未復發率比較有顯著性差異(P＜0.05)。賈金鼎等［33］使用家庭環境評定量表、漢密頓抑郁量表和大體評定量表等評定工具，將78例老年抑郁癥患者及家屬隨機分為兩組，進行家庭心理干預的對照研究。3年后隨防，結果顯示家庭心理干預可改善老年抑郁癥的預后。

4 結論

老年抑郁癥作為全球性重要精神衛生問題被世界衛生組織列入各國防治目標之一，近年來，隨著老年抑郁癥發病率的不斷增加，對老年抑郁癥治療、護理的研究也在不斷深入，并取得一定成效，如何更有效地幫助老年抑郁癥患者減少復發率，降低自殺率，改變負向認知，增進心身健康，實現健康老齡化，仍將是各界醫護人員探索研究的重要課題。

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