左布比卡因硬腰聯合麻醉用于老年患者的臨床觀察

余翠娥 冷亞妃

（江西省修水縣中醫院 修水332400）

近年來高齡患者行下腹部及下肢手術逐年增加，硬腰聯合麻醉作為目前常用的方法，在臨床上應用較廣。單純使用硬膜外麻醉給藥后起效慢，神經阻滯不全的發生率高，加之高齡患者心血管系統穩定性較差，易發生低血壓和心律失常。本研究比較了左布比卡因硬腰聯合麻醉與單純硬膜外麻醉對循環系統的影響及麻醉效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月～2010年10月在我院行下腹部和下肢手術的高齡患者60例，ASAⅠ～III級，年齡71～85歲，隨機分成A、B兩組，兩組患者性別、年齡、身高、體重指數和操作時間比較均無統計學差異。凡不能合作、有慢性高血壓（血壓控制不穩定）、慢性呼吸阻塞性疾病急性期、不穩定性心絞痛、近期發生過心肌梗死、凝血功能紊亂或有腰麻禁忌者，均不在本研究之列。

1.2 麻醉方法 術前常規用苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。B組30例（單純硬膜外阻滯）經L2～L3或L1～L2椎間隙穿刺硬膜外腔，向頭側置管3～4 cm，注入試驗量2%利卡多因2～4 mL，觀察5 min無腰麻征象后注入0.75%羅哌卡因2～10 mL，按手術需要及病人情況追加。A組30例（硬腰聯合麻醉）經 L3～L4或 L2～L3椎間隙穿刺硬膜外腔，當確定穿刺針進入硬膜外間隙后用25G腰穿針（馱人公司生產硬腰聯合包）自硬膜外穿刺進入蛛網膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（約0.2 mL/s）注入局麻藥（0.75%左布比卡因1.3～2 mL），迅速拔出腰穿針，然后向頭側置硬膜外導管3～4 cm，固定好導管，讓病人平臥調節麻醉所需的平面（5～10 min），控制阻滯平面在T5～6以下，在穿刺之前要先擴容。手術開始后根據麻醉平面消退情況，硬膜外腔注入試驗量2%利卡多因。

1.3 觀察項目 采用針刺法測試痛感覺阻滯平面，記錄兩組患者給藥后10 min時的痛覺阻滯平面，監測患者ECG、血壓、心率、呼吸、SPO2。記錄患者術中發生惡心、嘔吐等情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS11.0軟件處理，計量數據比較采用成組t檢驗；計數數據組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

兩組病人的血壓均有所降低，B組病人牽拉時心率減慢較明顯，與術前及A組比較有明顯差異（P＜0.05）。A 組病人血壓下降明顯（P＜0.01），其中 10例病人需用麻黃堿升壓處理。B組有20例出現牽拉反應，阻滯不完全，肌松不滿意，其中6例伴有惡心、嘔吐（P＜0.01）。結果提示B組神經阻滯不全的發生率高，病人不適較多。A組神經阻滯完善，術中牽拉、惡心、嘔吐反應少。

3 討論

隨著人口老齡化，老年患者的手術日漸增多。老年人常有某些神經功能方面的不全，全麻術后認知功能障礙（POCD）的發生率較高[1]。研究表明，麻醉方式或麻醉用藥能影響學習記憶功能[2]。因此，在無椎管內麻醉禁忌證的前提下，老年患者在維持必要的血流動力學平穩前提下，謹慎選擇硬腰聯合麻醉，不僅顯著降低老年患者POCD發生率，還有助于減少深靜脈栓塞等圍術期高危并發癥[3～4]。但老年患者均伴有不同程度的自主神經調節功能削弱，壓力反射反應、冷刺激的血管收縮反應和體位改變后的血壓自穩的調控能力下降，故老年人采用迅速阻滯交感神經的麻醉技術，如蛛網膜下腔阻滯或硬脊膜外腔阻滯，都很可能導致低血壓而倍受爭議。選擇合適的椎管內麻醉以改善椎管內麻醉阻滯效果，降低血流動力學不平穩的并發癥，對于老年患者臨床麻醉管理具有很重要的意義。采用左布比卡因硬腰聯合麻醉可降低心臟毒性，減少因椎管內麻醉平面過廣給患者造成的各種不適及血壓下降、呼吸抑制等副作用[5]。本研究比較左布比卡因硬腰聯合麻醉與單純硬膜外麻醉的效果，結果顯示，左布比卡因鞘內給藥，不僅麻醉效果確切，且更有助于維持血流動力學的平穩。單純硬膜外阻滯法的完全阻滯平面無法完全阻滯盆腔神經叢，因此常可出現牽拉反應。采用腰硬聯合麻醉平面固定快且神經阻滯充分，麻醉前充分擴容，循環亦較穩定，效果確切，肌松滿意，硬腰聯合麻醉應用針內針操作簡單，并采用了較細的25G腰穿針穿刺，大大降低了腰麻后所致的頭痛。

值得注意的是，凡不能合作、有慢性高血壓（血壓控制不穩定）、慢性呼吸阻塞性疾病急性期、不穩定性心絞痛、近期發生過心肌梗死、凝血功能紊亂或有腰麻禁忌者等椎管內麻醉禁忌的老年病人不能應用此法。綜上所述，左布比卡因硬腰聯合麻醉為高齡患者行下腹部及下肢手術提供滿意麻醉效果的同時，可有效增加高齡患者心血管系統的穩定性和減少副作用的發生，具有較佳臨床應用價值。

[1]Rawal N.The combinedspinal-epidural technique[J].Best Practice Research Clinical Anaesthesiology,2003,17(3):347-364

[2]Morrison JH,Hof PR.Life and death of neurons in the asingbrain[J].Science,1997,278(5 337):412-419

[3]岳云,馮春生.全身麻醉藥物影響記憶機制的研究[J].首都醫科大學學報,2006,27(1):39

[4]毛劍霞,許靖.腰麻-硬膜外聯合麻醉在老年患者的應用[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(4):359

[5]楊少秋,黃秋力.鹽酸小劑量布比卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉應用于老年患者的臨床研究 [J].臨床麻醉國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(4):332-334