低分子肝素對人工全髖關節置換術后隱形失血的影響

李鵬 李金松 尹紀光

（1山東中醫藥大學臨床學院2009級碩士研究生 濟南250014；2山東中醫藥大學附屬醫院 濟南250012）

以往我們評估患者的手術出血量主要包括術中的出血量和術后的引流量，往往忽略了積留在組織間隙和關節腔內的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失，這些就是我們無法看到的隱性失血。Sehat等[1]曾于2000年首次提出隱性失血這一概念，這一現象在臨床工作中正在逐漸受到重視。全髖關節置換術（total hip replacement,THR）是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發生率較高的手術，低分子肝素皮下注射是骨科圍手術期預防DVT最常用的方法之一，但它在預防血栓的同時對術后隱形失血也有一定的影響。本文通過觀察THR術后失血量，尤其是隱性失血量，來探討低分子肝素對術后隱形失血的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東中醫藥大學附屬醫院關節骨科2011年1～5月行人工全髖關節置換的患者60例。納入標準：初次行單側全髖關節置換的患者，入院檢查凝血機制均無異常，術前均未使用其他抗凝藥物，術前均無DVT發生。其中男33例，女27例；年齡41～68歲。患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例。其中對照組男16例，女14例；觀察組男17例，女13例。兩組患者在性別、年齡及術前診斷等指標上的差異無統計學意義。

1.2 治療方法 手術由同一組醫生操作，采用硬膜外麻醉，手術入路為髖關節后外側入路。對照組不使用低分子肝素。觀察組采用低分子肝素皮下注射，術后6 h首次給藥，每24小時給藥1次，連續應用10 d。

1.3 觀察指標 測量患者術前身高H(m)、體重W(kg)、紅細胞壓積及術后48 h的紅細胞壓積。測量吸引器瓶中的血量 (瓶中液體量減去沖洗液的量)，加上稱重法測定紗布含血量計為術中失血量。記錄創口引流血量和估算的創口滲出血量，計為術后顯性失血量。

1.4 術后失血量的計算 采用Nadler等[2]方法計算術前血容量 PBV：男性：PBV=0.3669H3+0.03219W+0.604l；女性：PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross[3]線性方程計算失血量：VL=EBV×（Ho－HF）/HAV。VL為計算的失血量即手術前后血容量損失量；EBV為估計血容量，與PBV相同；Ho為術前紅細胞壓積，HF為術后紅細胞壓積，HAV為術前和術后紅細胞壓積的均值。總失血量=計算的失血量+輸血量 (輸血量以輸紅細胞1U相當于200 mL全血計算)。顯性失血量=術中失血量+術后顯性失血量。隱性失血量=總失血量一顯性失血量。

1.5 統計學分析 數據應用SPSS 13.0處理，采用兩獨立樣本比較的t檢驗進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組實際失血總量平均為1 472 mL，隱性失血量平均為463 mL，占總量的31.45%。觀察組實際失血總量平均為1 560 mL，隱性失血量平均為698 mL，占總量的44.74%。兩組隱性失血量相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明使用低分子肝素可以明顯增加THR術后隱性失血量。

3 討論

骨科大手術后的病人易并發下肢DVT，術后DVT的發生率在西方國家高達45%～84%，國內則為47.1%，DVT易導致下肢功能喪失或致殘，嚴重者可發生肺栓塞或致死[4]。因此，國內外均主張術后給予抗凝藥物來預防DVT的發生。低分子肝素是預防術后DVT的常用藥物。但是，低分子肝素能使血管出現破損時血液的凝集作用受阻而產生較多的術中、術后出血。本研究中，我們也觀察到術后應用低分子肝素可明顯增加患者術后隱性失血量。

有關隱性失血的問題正逐漸受到廣泛關注，其機制尚不完全明確。已有很多學者強調了大量隱性出血的存在及其重要性，認為隱性出血應和顯性出血一樣受到重視。Pattison等[5]認為術后隱性失血由溶血所致。Erskine等[6]認為隱性失血的主要原因是由圍手術期血液大量進入組織間室以及積留在關節腔內而造成的。年齡也是引起隱性失血的一個因素。行人工全髖關節置換的多為老年患者，其循環系統代償能力差，機體大量失血后不能有效調節毛細血管張力，組織間隙的體液不能及時進入血管補充循環量，造成隱性失血[7]。本次研究中，低分子肝素的使用也是造成術后隱性失血的一個重要原因，提示我們，術后某些藥物的應用可能會增加隱性失血，一定要合理應用，嚴加防范。本研究中隱性失血在總失血量中占很大比例，并隨失血量的增加而增加。術后7 d再次復查血常規時，會發現兩組患者紅細胞壓積較術后48 h仍有明顯下降。

總之，對于行人工全髖關節置換的患者，尤其是術后應用低分子肝素的患者，不應盲目崇拜其預防DVT的作用，應當認識到它的“雙刃劍”作用，意識到隱性失血的存在。出現嚴重出血傾向時應根據具體情況采取相應的實驗室檢查，密切關注血液指標變化，及時作出處理，充分恢復有效循環血量，這對于患者術后的疾病康復、功能鍛煉都是非常有幫助的。在未來，研究如何在使用抗凝藥物的同時不增加術后隱性失血量或減少隱性失血量將具有重要的臨床意義。

[1]Sehat KR,Evans RL,Newman JH.How much blood is really lost in total knee anhroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155

[2]Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human audlts[J].Surgery,1962,51:224-232

[3]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58:227-280

[4]呂厚山,徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155-160

[5]Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et a1.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery[J].Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584

[6]Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et a1.Blood loss with knee joint replacement[J].J R Coll Surg Edinb,1981,26(5):295-297

[7]陳良龍,王萬春,毛新展,等.老齡患者全髖膝關節置換術失血量的及時評估和處理[J].中南大學學報(醫學版),2007,32(2):316-319