阿司匹林相關胃腸黏膜損傷72例分析

劉 艷

近年來，在我國心腦血管疾病發病呈顯著增長趨勢。阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預防中均顯示出卓越的作用，越來越多的人長期服用低劑量阿司匹林預防心腦血管疾病。長期使用阿司匹林可出現一些副反應，包括胃腸道、腎臟和心血管的并發癥。其中以胃、十二指腸黏膜的損傷最為常見，可顯著增加胃腸黏膜糜爛出血及潰瘍的發生率，并有引發胃腸出血及穿孔的可能。現對2007年3月至2009年3月呂梁市離石區人民醫院內科連續觀察的72例阿司匹林相關胃腸黏膜損傷病例進行研究，以探討阿司匹林相關胃腸黏膜損傷的內鏡及臨床特點以引起重視。

1 臨床資料

72例阿司匹林相關胃腸黏膜損傷患者均排除其他原因所致的胃腸疾病。應用WG-88FD等內鏡檢查286例，對連續觀察到的72例阿司匹林胃腸黏膜損傷患者進行分析。

2 結果

72例中男性51例，女性21例，年齡35～78歲，平均62.6歲，大于60歲者57例，占79.2%。患者服藥時間為1個月～7年，其中60%的患者僅服用了低劑量阿司匹林(50～75 mg)。72例患者中，表現為出血糜爛性胃炎者46例，占63.9%;潰瘍17例，占23.6%;潰瘍并出血9例，占12.5%。在潰瘍患者中，無臨床癥狀者15例，占57.7%;僅表現為上腹疼痛不適等癥狀者5例，占19.2%;有吸煙(每天10支以上)、飲酒嗜好者(25mL/d，或者經常飲酒者)2例，占7.7%;9例潰瘍并出血患者中，5例以黑便為首發癥狀，1例為嘔血，其余3例則無任何癥狀，但內鏡檢查發現活動性出血病灶。

內鏡診斷，潰瘍患者中胃潰瘍為17例，占65.4%;胃潰瘍并出血7例，占77.8%。其中胃潰瘍病灶11例發生在胃體，多發潰瘍6例中3例病灶在胃。出血糜爛性胃炎中，以出血性胃炎為主30例，占65.2%;出血性胃炎的出血病灶發生在胃體以上者24例，占80%;26例潰瘍患者中幽門螺桿菌感染陽性者17例，占65.4%。

3 討論

阿司匹林對胃腸黏膜的損傷主要以出血糜爛性胃炎及消化性潰瘍表現為主，本文資料顯示72例患者有46例表現為出血糜爛性胃炎，17例表現為潰瘍，9例表現為潰瘍并出血。萬軍等[1]研究發現甾體藥物相關胃黏膜損傷達46.5%。且相關胃腸黏膜損傷隨年齡增加增多。本組72例患者中平均年齡62.6歲，大于60歲者占79.2%，因此臨床中胃腸黏膜損傷服藥史的詢問必不可少，老年人尤其應注意詢問服用阿司匹林的相關情況。

阿司匹林屬NSAIDS中的一種，其對胃腸黏膜的損傷，目前認為抑制環氧化酶(COX)是導致胃腸道損害的重要機制，另外抑制一氧化氮以及直接刺激胃腸道黏膜、抗血小板聚集效應等都是造成黏膜損傷的原因。阿司匹林在我國主要用于心腦血管疾病的預防和治療，臨床研究表明[2]，長期使用阿司匹林，盡管使用較小劑量(25～50 mg/d)，仍會明顯增加其對胃腸黏膜損傷的風險。

近年來，臨床醫生對阿司匹林相關胃腸黏膜損傷已提高了警惕，但其預防仍不理想，其中重要原因之一是未能早期發現。約有10%左右的服用阿司匹林患者可出現惡心、嘔吐、噯氣、飽脹感等消化道癥狀，但它與內鏡表現為潰瘍及嚴重并發癥之間無明確關系。在內鏡有異常發現的患者中，僅有極少一部分患者出現消化不良癥狀，而已有潰瘍的患者中不足30%的出現消化不良癥狀，而內鏡下胃腸黏膜損傷已出現糜爛潰瘍甚至出血的患者，相當一部分無相應臨床表現，本組潰瘍患者中無癥狀者高達57.7%。這可能是阿司匹林在損傷胃腸黏膜的同時，誘導了局部和全身的痛覺喪失，從而掩蓋了臨床癥狀。因此，臨床醫生和患者很難通過簡單的消化道癥狀判斷是否出現了阿司匹林相關胃腸黏膜損傷。在阿司匹林相關的9例潰瘍合并出血患者中，5例以黑便為首發癥狀，1例嘔血，其余3例無癥狀但內鏡下可見活動性出血病灶，提示其并發癥較為隱敝，故應警惕這種“無痛性潰瘍”的危險性。因此，對于長期服用阿司匹林的患者，特別是老年患者，應定期檢查大便潛血、血常規及行內鏡檢查，而對于臨床上消化性潰瘍的患者應常規詢問服藥史。

阿司匹林相關的潰瘍、出血等并發癥，癥狀往往不典型，無節律性，與一般消化性潰瘍相比有如下特點:胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，且胃體部潰瘍較其他部位多見，老年男性多見，與文獻報道[2]的胃潰瘍發生在胃竇部結果不太一致。且胃潰瘍并出血患者明顯增多，阿司匹林相關胃黏膜損傷以出血性胃炎居多，本組出血性胃炎占65.2%，出血性胃炎的出血病灶發生在胃體以上者占80%，提示與胃體部易發生潰瘍有關，與胃體部潰瘍較其他部位多見相符合。

雖然阿司匹林能增加胃腸黏膜損傷的風險。但并非所有使用者有相同風險。其往往與使用阿司匹林的劑量、時間和使用者的年齡呈正相關。同時下列因素也會增加其風險:有消化性潰瘍病史及其他基礎疾病，同時使用糖皮質激素類藥物及抗血小板藥物者、吸煙、飲酒者等。詢問本組患者多有以下服藥史:空腹服藥，藥物劑量大，同時合并使用另一種NSAIDS藥物。

目前，防治阿司匹林相關胃腸黏膜損傷的藥物有3類:米索前列醇類、質子泵抑制劑(PPI)及H2受體阻滯劑。米索前列醇能有效預防胃腸黏膜潰瘍發生，但其胃腸道副反應較重，患者難以耐受;H2受體阻滯劑能有效預防十二指腸潰瘍發生，對胃潰瘍無明顯減少;而PPI對胃腸潰瘍均有預防作用且副反應少。因此3類藥物中PPI療效突出。同時應注意指導患者正確用藥。

在服用阿司匹林發生潰瘍的患者中，幽門螺桿菌陽性發生消化性潰瘍及出血者占65.4%，表明幽門螺桿菌感染是增加阿司匹林相關胃腸黏膜損傷的又一危險因素。因此在防治中根除幽門螺桿菌感染可減少阿司匹林胃腸黏膜損傷風險。

[1] 萬 軍，張子其.連續觀察內鏡下胃腸粘膜損傷200例科臨床分析，中國實用內科雜志，2004，24(4):219-220.

[2] 邵 勇，王孟薇.小劑量阿司匹林與老年人消化性潰瘍并發出血的危險性[J].中華老年醫學雜志，1977，17(3):135-137