老年人肺部感染的特點及治療

袁開芬，趙國厚，范敏娟，楊建華

老年人肺部感染是由多種病原體引起的肺實質(zhì)的炎癥，其中以細菌感染較多，肺部感染是老年人的常見疾病，老年人的主要死亡原因之一［1］。國內(nèi)報道顯示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，并且有隨著年齡增長而增高的趨勢;它是僅次于心血管病、惡性腫瘤之后引起老年人死亡的第3位元兇，并且有隨年齡增大而增高的趨勢［2－3］。老年人肺部感染臨床癥狀不典型，無其特征性，往往被臨床醫(yī)生漏診或誤診，不能及時治療而影響預后。由于老年人機體反應性差，肺泡炎癥滲出不明顯，而以肺間質(zhì)及毛細血管的炎癥反應為主。影像學上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊及間雜的斑點、斑片狀陰影［4］。支氣管肺炎是老年人最常見的肺炎類型，大約占76%［5］。隨著社會的老齡化，肺炎嚴重威脅老年人的生命健康。有資料顯示，16%以上的老年人直接死于肺炎，老年人重癥肺炎鏈球菌肺炎引起的病死率約較青年高出3～4倍，老年人肺部感染仍是新世紀需要面對的一大難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 410例均為2008年1月—2009年6月收住我科的病人。其中男304例，女106例，年齡61～93歲，平均(68±6)歲，其中61～69歲190例，70～79歲141例，80～89歲64例，90～99歲15例。本組患者發(fā)病以秋冬季節(jié)多見，發(fā)病多以受涼、勞累過度等為誘因，293例繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，30例繼發(fā)于糖尿病，45例單純性肺部感染，22例繼發(fā)于肺癌，20例繼發(fā)于心臟病、慢性腎功能衰竭、肺間質(zhì)纖維化等其他疾病。

1.2 臨床特征

1.2.1 臨床表現(xiàn) 咳嗽，咳痰179例 (43.6%);發(fā)熱67例(16.3%);乏力，食欲不振89例 (21.7%);腹痛18例(4.4%);意識障礙21例 (5.1%);心力衰竭36例(8.9%)。

1.2.2 實驗室檢查 白細胞及中性粒細胞總數(shù)升高者96例，白細胞總數(shù)正常及中性粒細胞總數(shù)升高者197例，白細胞總數(shù)及中性粒細胞總數(shù)均在正常范圍或偏低者117例。

1.2.3 影像學檢查 胸部CT或胸片檢查顯示兩肺中下部可見斑片狀及小片狀陰影者285例，占69.5%;肺內(nèi)見腫快陰影并阻塞性肺炎50例，占12.2%;呈大片狀炎癥者40例，占9.7%;35例可見雙肺肺紋理增強、紊亂，占8.6%。

痰培養(yǎng)本組有369例進行了痰培養(yǎng)，120例出現(xiàn)陽性結果(占29.2%)，痰培養(yǎng)陽性結果:大腸埃希氏菌24例，肺炎克雷伯桿菌19例，銅綠假單孢菌23例，金黃色葡萄球菌20例，糞腸球菌18例，白色念珠菌16例。

1.2.5 藥敏試驗 選用對老年人肺部感染敏感的抗生素，對3代頭孢菌素 (如頭孢派酮/舒巴坦)敏感的76例，喹諾酮類藥物 (如左氧氟沙星)敏感的23例，青霉素敏感的57例;氟康唑敏感的16例;萬古霉素敏感的38例。

1.2.6 治療情況 入院后給予經(jīng)驗用藥，選用的抗生素主要有哌拉西林鈉舒巴坦鈉，第3、4代氟喹諾酮類，萬古霉素，第3、4代頭孢及碳氫霉烯類，然后依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗及時調(diào)整用藥，同時給予吸氧、解痙、平喘、化痰、止咳、抗休克、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，部分患者給予呼吸興奮劑、利尿、無創(chuàng)通氣治療，另外，積極治療并發(fā)癥及營養(yǎng)支持治療等綜合治療措施。

2 結果

本組病例根據(jù)經(jīng)驗用藥、痰培養(yǎng)及藥敏試驗，選用對其敏感的抗生素，積極抗感染治療，平均住院18d，治愈328例，好轉(zhuǎn)61例，死亡21例，死亡原因呼吸衰竭。

3 討論

目前，肺炎是導致老年人死亡的重要原因之一。針對我院近1年多收治的老年人肺部感染和參考一些文獻，對老年人肺部感染的特點和治療談點體會。

3.1 老年肺部感染的臨床特點

3.1.1 病原體多樣化 老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少，約占社區(qū)感染的25%，流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的復數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道，吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%，其他如病毒、衣原體亦常有所見。總之老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G－桿菌約占75%，多重感染尤其常見，占1/3或更高。

3.1.2 免疫力低，發(fā)病率高 老年肺部感染一年四季均可發(fā)病，但以天氣變涼、冬春季節(jié)多，其原因是老年人由于全身系統(tǒng)退行性變，代償能力降低，氣道屏障功能減退，細胞免疫和體液免疫力下降，呼吸道黏膜防御能力降低。黏膜纖毛運動減弱，氣管壁、肺組織的彈性減弱，影響分泌物排出，導致肺部感染甚至加重。隨著年齡的增長，全身或局部的免疫功能障礙使老年肺部感染的發(fā)病率增高［4－5］，所以對細胞的易患性強。

3.1.3 臨床表現(xiàn)不典型 由于老年人肺部感染起病常隱匿，缺乏特異性表現(xiàn)［6］，以消化道、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)、精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，或者原有基礎疾病不明原因加重［7］，早期肺部感染實變體征少見，很多病人僅有輕度的低熱或不發(fā)熱、咳嗽、咳痰，而非以呼吸道癥狀突出表現(xiàn)，輔助檢查結果不典型，大多數(shù)患者白細胞總數(shù)不高，僅有中性粒細胞增高，痰培養(yǎng)陽性率不高，混合感染多見，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤陰影是診斷肺部感染的重要依據(jù)，但在老年人肺部感染早期，伴有脫水、白細胞減少的患者中，胸部X線檢查異常往往不明顯［8］。

3.1.4 并發(fā)癥多，病死率高 老年肺部感染患者常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、冠心病、糖尿病等，老年人隨年齡增加，各器官逐漸老化，功能低下，有部分器官平時就處于衰竭的邊緣，在某些誘因 (如受涼)的激惹下，引起連鎖反應，會出現(xiàn)多器官受累或衰竭，而使病情復雜、危重，治療困難，遷延，病死率高。

3.2 老年人肺部感染的治療 老年人肺部感染抗菌治療的基本原則:(1)盡可能選擇殺菌劑，β－內(nèi)酰胺類因其不良反應少，臨床最為常用;(2)應適當調(diào)整劑量，一些主要經(jīng)腎排泄的藥物如青霉素、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢他啶、氨基糖苷類和氧氟沙星等給藥劑量均減少，一般為青壯年人的2/3，可根據(jù)腎功能減退程度合理確定。環(huán)丙沙星一般可按常規(guī)劑量使用;(3)應用不良反應明顯的品種如氨基糖苷類、糖肽類應創(chuàng)造條件作血藥濃度測定，以達到個體化給藥;(4)加強不良反應監(jiān)測，老年人藥物不良反應發(fā)生率相對為高，但表現(xiàn)有時比較隱匿，臨床上需要仔細觀察和及時處理;(5)重視綜合治療，糾正內(nèi)環(huán)境平衡，嚴密觀察和監(jiān)測重要器官功能狀態(tài);(6)積極治療基礎疾病，并注意抗菌藥物與其他治療藥物的相互作用，如紅霉素、克拉霉素和喹諾酮類 (除司氟沙星外)與茶堿類聯(lián)合使用均可使茶堿血濃度升高，而增加其不良反應。

正確使用抗感染藥物是治療的關鍵［2］。抗生素的使用原則是早期、足量，針對致病菌選藥，重癥聯(lián)合用藥，盡量選用作用快、毒性小的藥物，降階梯治療是目 推薦的方法［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，老年人所患肺部感染病菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性菌和真菌。痰培養(yǎng)顯示G－桿菌占55%，與國內(nèi)文獻報道基本一致［10］。可能是因老年患者口咽部革蘭陰性桿菌寄生率較高，且老年人合并基礎疾病較多，病情重而且復雜，多種病原體混合感染 (包括厭氧菌)，反復大量應用抗生素，從而使得細菌的耐藥性不斷增強，且出現(xiàn)高度耐藥、多重耐藥菌的存在，應選用覆蓋G－、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等細胞內(nèi)病原體有效的藥物，特別是喹諾酮類與第3、4代頭孢菌素或碳氫霉烯類等聯(lián)合應用療效較好，對大多數(shù)革蘭陽性菌耐藥性較強，但對萬古霉素較敏感，有真菌感染，可在用些抗生素的同時，給予抗真菌治療 (如氟康唑)，再根據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整用藥。一般靜脈用藥3～5d［11］。根據(jù)患者病情穩(wěn)定后可改為口服治療。在應用抗生素的同時，要注意老年人常有肝腎功能減退、解毒排泄能力差，對藥物易發(fā)生不良反應。因此，應監(jiān)測肝腎功能，少用對肝腎功能有影響的藥物。

重視全身綜合治療。治療老年人肺部感染的同時，應重視基礎疾病的治療和預防并發(fā)癥，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其要警惕呼吸衰竭和各臟器衰竭，低氧血癥者給予氧療，加強支持療法;針對老年人免疫功能減退，給予免疫增強藥物;長期臥床者，應注意防止下肢靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生。當患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，要嚴密監(jiān)護，為保持氣道通暢和糾正嚴重的缺氧及二氧化碳潴留者需及時機械通氣治療。進行全方位、多角度、綜合分析，進一步提高對老年人肺部感染的臨床診治水平。

由于老年人常患多種疾病，加上住院時間長，廣譜抗菌藥及糖皮質(zhì)激素的應用，使老年人院內(nèi)感染的發(fā)生率逐年增高，細菌耐藥性也明顯增加。故對于老年肺部感染的患者，應盡快明確感染的致病菌，防止濫用抗生素，如果病情較重，不能等待痰檢結果或痰檢尚未獲得致病菌時，可根據(jù)院內(nèi)、外細菌感染的規(guī)律，經(jīng)驗性選擇具有強效殺菌作用的抗生素或聯(lián)合用藥。經(jīng)驗表明:三代頭孢和四代頭孢類抗生素抗菌效果較好，同時給予營養(yǎng)支持治療，以免炎癥控制不佳，并發(fā)感染性休克、呼衰、心力衰竭等導致病人死亡。對于不能進食、昏迷的患者應鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等，保證機體的能量供應。

總之，隨著社會的老齡化，老年人群逐漸增多，應重視老年人肺炎的早期診斷和及時治療，以利改善其預后，降低死亡率。

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