經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥防治與護(hù)理

吳春曉，林麗君，王菊華

經(jīng)外周中靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)已發(fā)展為一種安全有效的置管技術(shù)，其操作方法簡(jiǎn)單，可床旁操作，穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥較少。具有減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，也為患者贏得搶救時(shí)機(jī)。臨床中廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等患者，為患者提供一條安全、可靠的深靜脈通道。我院2008年1月—2011年5月開(kāi)展PICC置管術(shù)228例，現(xiàn)將置管患者常見(jiàn)并發(fā)癥防治與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

228例患者中，男160例，女68例，年齡18～86歲，平均58歲;留置時(shí)間7～330d，平均129d;置管選擇貴要靜脈181例，正中靜脈27例，頭靜脈20例;導(dǎo)管置入深度37～51cm。228例PICC導(dǎo)管均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的安全型5Fr或4Fr，長(zhǎng)度65cm單腔中心靜脈導(dǎo)管。敷料為美國(guó)3M公司生產(chǎn)的10cm×12cm透明薄膜敷料。228例患者中，靜脈炎13例，導(dǎo)管堵塞4例，導(dǎo)管移位2例，局部感染4例。

2 并發(fā)癥防治及護(hù)理

2.1 靜脈炎 是PICC置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和血栓性靜脈炎。

2.1.1 機(jī)械性靜脈炎發(fā)生較早，于置管第2～3日發(fā)生，與機(jī)械刺激有關(guān)，置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅腫熱痛臂圍增加。防治及護(hù)理:(1)選擇導(dǎo)管型號(hào)與血管內(nèi)經(jīng)相適宜的;(2)操作前與患者及家屬充分溝通，做好詳細(xì)告知，降低患者應(yīng)急反應(yīng);(3)選擇粗、直、靜脈瓣膜少的血管，減少對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械損傷;(4)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則;熟練掌握PICC置管技術(shù);穿刺前用0.9%氯化鈉溶液充分沖凈手套上的滑石粉，減少對(duì)血管的刺激;(5)囑患者于穿刺后第2日熱敷上臂，同時(shí)抬高置管肢體; (6)發(fā)生局部紅、腫、熱、痛，囑患者抬高置管肢體，局部用50%硫酸鎂濕敷，4次/d，20～30min/次。7例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎患者，經(jīng)上述處理，6例好轉(zhuǎn)繼續(xù)留置導(dǎo)管，1例3d后未緩解給予拔管。

2.1.2 化學(xué)性靜脈炎 與輸注液體性質(zhì)、局部血管位置及血流量有關(guān)，4例發(fā)生于腫瘤病人，置管側(cè)上方出現(xiàn)腫脹、沿血管發(fā)紅、疼痛，給予50%硫酸鎂濕敷上臂，4次/d，20～30min/次，用喜療妥消腫，抬高置管側(cè)手臂，均改善癥狀并保留導(dǎo)管予治療。

2.1.3 血栓性靜脈炎 與PICC導(dǎo)管的選擇、血管內(nèi)膜炎、血液流速減慢、病人凝血功能及體質(zhì)有關(guān)。一旦發(fā)生不要急于拔管，以免產(chǎn)生活動(dòng)栓子。囑患者臥床休息，抬高患肢超過(guò)心臟水平，局部熱敷20～30min，2～3次/d，用彈力襪或彈力繃帶包扎，避免久坐或久立及用力，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。2例發(fā)生血栓性靜脈炎經(jīng)上述處理，1例好轉(zhuǎn)，1例3d后未緩解予拔管。

2.2 導(dǎo)管堵塞 是由于封管技術(shù)不正確，沖洗不及時(shí)或不徹底，使藥物沉淀、血液反流后凝固，或患者自身血液呈高凝狀態(tài)等原因，容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞。4例堵管患者給藥時(shí)感覺(jué)有阻力、輸注困難、無(wú)法沖管、無(wú)法抽到回血、輸液速度減慢或停止。利用特殊技術(shù)+沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通，給予尿激酶500U/ml溶栓處理。(1)在導(dǎo)管外口接三通使三通位于關(guān)閉的位置，(2)消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的10ml注射器。(3)消毒三通的另一接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。(4)將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開(kāi)口開(kāi)放。(5)回吸10ml注射器，將PICC導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。(6)將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開(kāi)連接充滿藥液的注射器三通口。(7)再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5min。(8)打開(kāi)三通并檢查有無(wú)血液回流.如果回吸可見(jiàn)回血，則回吸3ml血棄掉，再以0.9%氯化鈉溶液沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈輸液治療或連接輸液接頭并封管。預(yù)防:預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管。采用S－A－S－H(即0.9%氯化鈉溶液+藥物輸注+0.9%氯化鈉溶液+稀釋肝素液)封管方式，治療間歇期每周一次沖封管。

2.3 導(dǎo)管移位 是由于過(guò)度活動(dòng);胸腔壓力的改變;不正確的導(dǎo)管固定;疏忽中導(dǎo)管外移。2例導(dǎo)管移位患者滴速減慢、無(wú)法抽到回血、外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加、輸液時(shí)疼痛、神經(jīng)異常呼吸困難。處理:觀察導(dǎo)管功能;通知醫(yī)生;X線定位;不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管;可能更換導(dǎo)管。預(yù)防:正確固定導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈;囑患者活動(dòng)度不宜過(guò)大。

2.4 局部感染 與無(wú)菌技術(shù)有關(guān);4例發(fā)生局部感染患者在導(dǎo)管護(hù)理中因皮膚消毒不良，敷料護(hù)理不良，換藥不及時(shí)發(fā)生穿刺點(diǎn)紅，腫、痛、分泌物滲出，無(wú)全身癥狀。處理:嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥。4例患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血液感染。預(yù)防:(1)置管前做好病房消毒和穿刺手臂的清潔; (2)置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù); (3)置管后定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，及時(shí)更換敷料和透明貼膜;(4)輸液前及進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理時(shí)做好輸液接頭消毒，每周按時(shí)更換輸液接頭;(5)嚴(yán)密觀察患者體溫，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱和血象增高時(shí)應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，暫停置管處輸液，行雙側(cè)細(xì)菌培養(yǎng)，如為導(dǎo)管感染予拔管，遵醫(yī)囑予抗生素治療。

3 小結(jié)

PICC已經(jīng)越來(lái)越多被運(yùn)用于臨床各科室，對(duì)長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療、高滲液輸注、全腸外營(yíng)養(yǎng)患者，提高了一條安全、便捷的途徑，減少了因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。對(duì)PICC并發(fā)癥的預(yù)防與處理，是延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵。臨床護(hù)士應(yīng)熟悉并掌握導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的癥狀和體征，及時(shí)排查和處理;嚴(yán)格按照PICC操作流程，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù);及時(shí)對(duì)癥處理可以降低PICC的并發(fā)癥。