胸部創傷的救治分析

郝寶泉

胸部創傷是胸部外科較為常見的急癥，容易危及患者生命。胸部所占體積大，目標明顯，容易受傷。胸內臟器最主要的為肺和心臟大血管，創傷后容易發生呼吸和循環功能障礙。現代創傷的特點是容易出現大量嚴重合并傷、往往導致危急狀態，其中，胸部傷占有特殊的重要地位。其比較發生率雖然僅次于四肢傷和顱腦傷，居第3位，但在創傷致死原因中卻居第一位。提高嚴重胸部創傷早期生存率，一直是臨床創傷救治中面臨的嚴重挑戰;及時、準確的診斷和處置，是獲得良好治療效果及預防并發癥的關鍵因素。我院自2006年1月—2010年12月收治300例胸部創傷患者，經治療后絕大多數取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 300例病人男220例，占73.33%，女80例，占26.67%;年齡11～78歲，平均 (41.5±5.6)歲。職業:個體從業人員142例 (47.33%)，農民98例 (32.67%)，工人34例 (11.33%)，其他26例 (8.67%);致傷原因:交通事故132例 (44.00%)，刀及銳器刺傷100例 (33.33%)，拳或木棍擊傷35例 (11.67%)，高處墜落傷16例(5.33%)，其他17例 (5.67%)。

1.2 創傷分類 閉合性外傷178例 (59.33%);開放性外傷122例 (40.67%)，其中刀刺傷100例 (33.33%)，機械擠壓傷16例，槍擊傷6例。傷情分類:肋骨骨折255例，血氣胸202例，創傷性濕肺153例，縱隔氣腫95例，肺挫裂傷90例，創傷性膈肌破裂30例，創傷性氣管支氣管損傷26例，食管損傷12，心臟大血管損傷8例。合并損傷情況:合并顱腦損傷123例，合并脊柱損傷112例，合并鎖骨、肩胛骨78例，合并四肢損傷56例，合并腹內臟器損傷36，合并眼球破裂25例。

1.3 治療方法 入院后簡要詢問病史，迅速檢查傷員口、鼻腔并清除異物、血跡及分泌物;保持氣道通暢給氧;顱腦、胸腹部、四肢開放性傷口立刻用無菌敷料封閉，變開放傷為閉合傷;損傷外周血管行緊急結扎止血，建立兩條靜脈通道，快速輸入平衡鹽溶液及血漿，部分患者傷員在輸入平衡鹽溶液或全血前10～15min內輸注75g/L氯化鈉液200～400ml以糾正休克，嚴密監測呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度情況。視病情進行床邊胸腔或腹腔穿刺，張力性氣胸立刻行胸腔閉式引流術;抗休克的同時行X線和B超聲檢查。

必要時在病情允許下行CT檢查進一步確診。非手術治療223例，其中胸腔閉式引流152例，胸腔穿刺71例;手術治療77例，其中胸部手術42例;復合傷手術35例。伴有嚴重肺挫傷者，注意輸液速率及總量，并適當配合使用腎上腺皮質激素，重度呼吸困難者行人工呼吸機輔助呼吸。

1.4 治療結果 傷后就診時間為20～300min，平均90min;傷員進入急診部到實施確定性搶救手術時間為35～420 min，平均160min。痊愈282例 (94.0%)，好轉10例 (3.3%)死亡8例 (2.7%)，死亡原因:腦疝4例，高位截癱1例，呼吸功能不全2例，應激性潰瘍1例。

2 討論

現代科學和醫療技術的進步使一般性胸部創傷的早期救治可取得滿意效果。近年來，國內大組病例報道，胸部創傷的住院傷員病死率為1.3% ～8.5%，與國外報道近似［1－3］。隨著交通的迅速發展，胸部創傷則明顯增加，其年發病增加了1.5倍，發病率占總傷員約10%［1］;在交通傷中，以胸部創傷為主的多發傷達66.0%，高于以顱腦 (63.2%)和四肢(53.1%)為主的多發傷［1－2］。傷員死亡中約25.0%直接死于胸部創傷，其他創傷死亡的25.0%與胸部創傷有關［2－3］。早期死亡原因多為心臟大血管和顱腦原發傷，中晚期則為繼發性損傷和感染導致臟器功能不全或MODS等［4］。嚴重胸部創傷常為交通事故或高處墜落所致，且多為閉合性損傷，以青壯年、男性為主，與此年齡段人群的工作、活動和生理狀況有關。

2.1 致傷原因及傷情分析 胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類，鈍性傷原因多種多樣。穿透性傷包括刃器傷、槍彈傷和彈片傷。但就人體受傷機制可歸納為3大類:(1)急劇減速和加速;(2)擠壓;(3)高速撞擊 (亦含槍彈傷)。所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。一般說來，鈍性胸部傷的特點為:(1)平時多見，一般引起閉合性傷，偶可造成開放性傷;(2)體表看受傷面積大，且常伴有其他部位合并傷;(3)依據暴力的輕重不同，鈍性傷造成損傷的深度和嚴重程度有很大的不同，從單純胸壁軟組織挫傷到嚴重胸內臟器傷。戰時的鈍性傷傷情往往嚴重。穿透性胸部傷的特點為:(1)戰時多見，且由于現代火器的高速度、高能量和高殺傷力的特點，常造成多發、多部位于開放傷。平時穿透性傷約95%，發生于打鬧、斗毆和行兇，致傷物多為刃器切割和銳器刺傷，極少數為火器傷;(2)體表看傷口范圍局限;(3)可根據穿透方向來估計哪些結構和臟器可能受傷。在平時，閉合性傷占70%～89%，開放性傷占11%～30%。而在戰時，絕大多數為開放性傷，但在今后戰爭中，閉合性傷有可能增多。

2.2 早期診斷和急救 胸部傷的救治原則在于及早糾正呼吸和循環功能紊亂，包括:(1)恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能;(2)保持呼吸道通暢;(3)補充血容量和止血;(4)解除胸膜腔和心包腔內的壓力;(5)適時進行開胸手術。有人歸納為VIPCO程序，即V(Ventilation)指保持呼吸道通暢、通氣和給氧;I(Infusion)指輸血、補液擴容以防治休克;P(Pulsation)指監護心臟搏動，維護心泵功能以及進行心肺復蘇;C(Control)指控制出血;O(Operation)指開胸手術。其中，需要緊急處理而不容許進行更多檢查 (包括X線胸片)的傷情包括:(1)呼吸道阻塞;(2)浮動胸壁的反常呼吸運動;(3)開放性氣胸;(4)張力性氣胸;(5)大出血;(6)急性心包填塞。

2.3 治療原則 一般治療為胸腔閉式引流、嚴密監測、輸液輸血，危重傷員呼吸窘迫、休克及大量失血須緊急處理。對于需手術治療的患者，應分清輕重緩急，先處理心包填塞、血氣胸、浮動胸壁等，繼而在胸外科醫師配合下進行顱腦或腹腔手術。損傷處理原則如下。

2.3.1 心肺復蘇保持呼吸道通暢 對有嚴重呼吸循環障礙或已處于瀕死狀態者，應立即就地進行心肺復蘇術。及時清除口腔及氣管內分泌物，如痰、血塊、胃內容物等。可用手將口腔內分泌物挖出，緊急時可用口對口吸痰。在病情不重的清醒傷員，可給予適當止痛藥或肋間神經阻滯處理以減輕疼痛后，鼓勵作有效的咳嗽排痰。在傷勢較重無力咳痰者，可用鼻導管插入氣管內吸痰，或經喉鏡氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開，以利吸痰。

2.3.2 補充血容量，盡快消除反常呼吸 對失血性休克傷員要根據病情輸入全血、血漿或代用品以補充血容量，糾正休克。采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩定，從而減輕或消除反常呼吸運動。如讓傷員臥向受傷側胸壁，軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定;局部沙袋壓迫固定，用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等。對病情嚴重者還可經氣管插管或氣管切開，應用人工呼吸機進行輔助呼吸通氣。有時亦可通過手術用鋼針行肋骨骨折的內固定。

2.3.3 迅速解除胸內高壓以恢復正常胸膜腔負壓 對氣胸特別是張力性氣胸應立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以迅速減除胸內高壓。對大量血胸或血氣胸亦應采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓，在胸腔閉式引流后，若持續不斷有大量氣體排出，病人呼吸困難不緩解，傷側肺仍不能復張時，則常提示有嚴重的肺裂傷，支氣管損傷或食管損傷。

2.3.4 開放性氣胸的急救 應立即用消毒的厚敷料 (多層無菌的凡士林紗布，外加厚紗布或棉墊)覆蓋封閉傷口，再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定，使開放性氣胸變為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸進行處理。在傷員轉運過程中應注意防止固定敷料的移位或滑脫。

2.3.5 對血胸和胸壁傷口的處理 目前主張早期胸腔穿刺或胸腔閉式引流以排除胸內積血，以利于肺的膨脹及胸內負壓的恢復，并可防止日后凝固性血胸、纖維胸及胸腔繼發感染形成膿胸等并發癥的發生。在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員，應密切觀察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小時超過200ml持續3h以上，則提示胸內有進行性的活動出血。有心包填塞癥狀時應立即作心包穿刺減壓，緩解心包填塞癥狀及引起的血流動力學改變，并積極作好開胸探查的手術準備。在處理上述諸類緊急情況病情穩定后，根據胸壁傷口的污染程度和受傷時間，采取進一步的手術清創縫合或清創后延期縫合處理。受傷在12h以內污染不嚴重的傷口可在清創后一期縫合。該類傷員應常規給予破傷風抗毒素。

2.3.6 開胸探查 手術的指征為:(1)進行性血胸;(2)嚴重的肺組織裂傷或氣管、支氣管損傷;(3)心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞;(4)食管損傷或破裂;(5)膈肌損傷破裂或膈疝形成;(6)胸導管損傷;(7)胸腔內異物存留。

2.3.7 心臟大血管銳器刺傷，及時確診及處理則預后相對較好［5］。亞急性心臟壓塞病人，應迅速手術探查，選簡單方式封閉心臟裂口，控制出血，解除心臟壓塞。本組6例及時開胸修補裂口成功，用帶墊片縫線作褥式縫合，縫線貫穿心壁全層或2/3以上。病人入院時多處于休克瀕死狀態，應就地搶救避免搬動。手術徑路取前外側第4肋間進胸，該切口不要求特殊體位，進胸快，正對心臟右室面，易切開心包，贏得時間。急診開胸路徑原則上據傷道而定。本組有左前外、右前外、橫斷胸骨等多種徑路，以盡快達到傷處為原則。對心臟挫裂傷或懷疑大血管損傷者，破裂部位不確定和修復困難者，主張胸骨正中劈開，便于對心臟完整探查。心臟破口一般用滌綸線帶墊片間斷褥式縫合 (2)。血壓平穩者在手術室開胸，病情危重最好在有條件的急診室手術。

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