小兒守時夜咳治驗一例

鄧麗芳

小兒夜咳并不鮮見，治法效顯亦多。近日筆者有幸遇一罕見夜咳，咳嗽發作非常守時規律，每于夜間9時左右開始發作，于次日凌晨4時左右咳止，其余時間一聲不咳，咳發夜不能眠，咳止則如常人，其理非常，其治非常，未見有類似病例的相關文獻報導。

1 驗案舉例

患兒，男，4歲6個月，于2010年11月3日首診。主訴:夜間咳嗽2d。無明顯誘因下于11月1日晚發病，家長予服“某止咳糖漿”，次晚又咳且無減輕，帶來就診。白晝一聲不咳，亦無清喉現象，夜晚臨睡前陣咳不止，嚴重影響睡眠，表情痛苦;咳聲亢重似有痰，咳時稍汗，至清晨前咳止，之后安靜入眠;無咽痛口干、鼻塞流涕、發熱等癥，日間精神、飲食、二便正常;舌紅，苔稍黃。體格檢查:體溫正常，唇稍紅，咽充血 (++)，咽后壁稍欠光滑，扁桃腺充血 (++)，左扁桃腺I度腫大，右扁桃腺。Ⅰ度～Ⅱ度腫大，心肺聽診未見異常。首診，中醫擬診陰虛熱蘊之咳;西醫擬診咽炎、扁桃腺炎;給予純中藥治療。擬清熱養陰，化痰利咽止咳，首方用玉竹，麥冬，白芷，蘆根，連翹，魚腥草合“杏蘇散”去蘇葉、半夏、枳殼、姜、棗。服二劑，1劑/d，取農本方顆粒劑型，每劑分成三小包，分三次服 (睡前服一次)，服前用沸水充分溶稀，待溫后服。二診，述咳稍減，夜咳無明顯變化，仍嚴重影響睡眠，查咽、扁桃腺情況無改變，診斷不變，方藥守前方加玄參、生地增強滋陰清熱之力，同法又服二劑。三診，述癥狀仍無改善，以致每每臨進夜晚，家人便開始擔心緊張。細問發作情節，述孩子咳嗽發作非常規律守時，幾乎每日均于夜間9時左右開始作咳，于次日凌晨4時左右咳止，然后安靜入睡;咳嗽發作前出現相同的征兆，即先出現煩熱 (孩子喊熱不安，要求減衣)，背部灼熱且一陣汗出后就開始作咳，咳嗽開始發作后，汗反減輕;咳時無明顯咽痛口干。三診中醫擬診咳嗽 (火邪內伏，火動劫陰犯肺)，西醫診斷仍為咽炎、扁桃腺炎;治法引火降火泄火，清熱養陰止咳 (據此組方，五劑病愈)。方藥:升麻3g、防風10g、牛膝8g、竹茹8g、生地10g、七葉一枝花5g、牛蒡子6g、板藍根10g、連翹10g、白芷8g、桔梗6g、百部10g、橘紅4g、茯苓12g、甘草6g，一劑，同法服用。再診癥狀好轉，雖仍夜咳，但咳狀減輕，睡眠質量改善。續服二劑，癥狀基本消失，夜間偶咳幾聲，能安睡，查扁桃腺稍腫，守原方再服二劑鞏固，癥狀全部消失，至今未作。

2 辨證論治

主癥:守時夜咳，夜間約9時作咳，凌晨約4時咳止。咳前先出現騷熱，繼而汗出，之后咳作汗減;咳作劇烈，夜不能眠，咳止安如常人。三診將病因病機歸為“火邪內伏、火動劫陰犯肺”，因邪火直伏肝經，入時肝經伏火引動，木火劫液刑金，肝火犯肺，肺氣沖逆，肅降不及，發為夜咳。據此遣藥組方得當，效始速顯，將其辨證論治析解如下。

2.1 癥候分析 邪火直伏肝經，待時而發，到時熄隱，21時左右，肝經伏火引動，肝陽煽動，肝陽伏火疊加，以致肝火亢盛;肝火過亢反盜母氣，耗劫腎陰，陰虛陽亢，再生內熱。熱火內動所以身體騷熱;入夜衛入營出，肌表衛弱不固，又腎陰驟然遭劫，陰虛陽亢，內火蒸營津而汗動。足少陰腎經“其直者，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”，足厥陰肝經“其支者，復從肝別貫膈，上注肺”，內熱虛火循經上炎貫肝入肺，下居虛火助炎，上居肝火更旺，盛火沖逆上侮弱金，致肺氣逆沖，劇咳不止。約凌晨4時，伏火熄隱，肝陽漸平，木金復和，肺氣降宣正常，所以體靜咳息，漸能入眠。又腎陰遭劫，虛火內生;肝火侮金乘土，所以熱蘊肺胃，腎肝肺胃之經均與咽喉有絡，虛熱余火乘于咽喉故喉腫但腫輕、充血不甚、痛覺不顯。綜之，本案辨為夜咳 (火邪內伏、火動劫陰犯肺)，是腎肝肺三臟失和，肺失宣降所致。

2.2 治法遣藥析解 伏邪之性，其一乃伺機以動，不動則已，一動力堪;其二伏而不顯，藥功難至其所，使治難清難纏，蓋伏邪所致之如哮喘、癲癇等癥難以根治是也。此癥伏火，病程短急，邪植未深，正氣未損，取誘敵殲剿根除之策，故以“引火降火泄火、清熱養陰止咳”之法為治。誘敵之兵遣升麻、防風以當，升麻防風味辛，一性微寒一性微溫無助火之弊，辛開升散，能開啟伏火之居，誘出伏火，并以牛膝降斂之功給予牽制，以防開升太過，反招火竄。火之為患以苦降泄，熱之為患以寒清除，故遣苦寒藥味殲剿伏火，清除被犯臟腑之蘊熱，根除邪患。以七葉一枝花 (重樓/蚤休)、竹茹降瀉肝火;以牛蒡子、板藍根、連翹清除肺胃蘊熱，并攜白芷共治咽腫;以生地清熱養陰并攜牛膝苦降合治內熱虛火。如此，肝陽伏火得以剿滅，肺胃蘊熱、肝腎內熱虛火得以清除，被劫之陰得以填補，伏邪無以遁跡得以根除則諸臟安矣。又佐百部、甘草、桔梗止咳潤肺;小兒脾胃嬌嫩，易被苦寒傷伐變生他癥故配茯苓、橘紅健脾護胃防范傷損。小兒形質未實，臟腑嬌嫩，陰陽調衡尚弱，縱然盛火亦不宜偏用至苦至寒，有所牽制以防陰陽失衡變生他癥，故本方配伍，寒溫相配，寒重溫輕 (溫輕則無礙寒功，用于防寒傷伐太過);苦辛相伍，苦多辛少(辛少則無礙苦降，用于誘敵助殲，防寒滯濕蘊);降升相輔，降多升少 (升少則無礙降泄，誘邪卻不助邪)。遣藥剿邪注重歸經入臟，防風味辛入肝合升麻升散利于誘肝經伏火;蚤休竹茹苦寒入肝膽利于降泄肝膽伏火;牛蒡子、板藍根、連翹性寒入肺胃利于清除肺胃蘊熱;生地牛膝苦寒入肝腎利于清內熱降虛火養腎陰，橘紅白芷性溫味辛入脾胃利于防苦寒傷伐脾胃導致寒滯濕蘊。

3 體會雜談

3.1 眾家觀點 夜咳發病，眾說紛紜，歸納起來，不外“肺腎陰傷、陽虛感寒、伏邪內動、食積、痰蘊、瘀阻”等。與本案密切相關的是“伏邪┈伏火”一說，“伏火”可藏伏于除腎之外的肺肝 (膽)心脾 (胃)四臟。至于夜咳致病有云“伏火于肺，入夜引動肝火致木火刑金”者;有云“伏火郁于少陽膽經，位于半表半里，與處于陰陽交接之亥子丑時 (0～5時)位相對應，所以咳發夜間”者［1］;有云“火、痰、食內伏致病，認為火伏肝心，熱痰郁膽，食積胃腑導致臟腑失和，肺失宣降而發”者［2］;其中又以肺中伏火論治居多。方藥有“瀉白散、青黛、小柴胡湯、溫膽湯”等。夜咳可發于治療之前，亦出現于治療之中，屬敇手之癥，其病程眾家多歸屬慢性，常以纏綿難治為述，病程多為7d以上，長者以月為計;癥情除夜咳以外或多或少有其他伴隨癥狀，多見于西醫的喉源性咳嗽及過敏性咳嗽。而本案夜咳，守時特殊，眾家并未論及，其起病短急，不宜歸入慢性咳嗽之屬，更與眾家有別者是以“邪火直伏肝經”立論，認為入時肝陽引動肝經伏火，木火劫液刑金，肝火犯肺，肺氣沖逆而發;治以防風、升麻誘引伏火郁熱，以蚤休、竹茹降瀉肝火，此與眾家用“青黛、柴胡”除肝膽郁火亦有所不同。防風味辛、性微溫入肝脾，辛溫開散，能開散肝脾伏火，同屬“火郁發之”，本方之防風合升麻之升散用來誘引肝經伏火與瀉黃散之防風用來誘引脾中伏火乃同出一轍也。

3.2 筆者心得 小兒疾患常見肺咽，多為感邪肺咽不利、肺胃熱蘊熏喉或肝火灼咽所致，其癥多見主咳兼咽或主咽兼咳，純咳純咽相對少見。小兒體質陽常有余，陰常不足，多屬偏陽質，感邪易熱化。小兒咳癥，筆者也治頗多，夜咳與哮喘并不鮮見，不論夜咳夜喘與否常以“杏蘇散”加連翹、魚腥草為主隨癥化裁，隨證遣藥，療效甚顯，常1～3劑即可收效。故本例守時夜咳首診用玉竹，麥冬，白芷，蘆根，連翹，魚腥草合“杏蘇散”去蘇葉、半夏、枳殼、姜、棗為治是也，二診又加玄參、生地增強清熱滋陰之力，仍不見效。小兒肺咽之疾，若證對藥合1～2劑便應顯效，今服4劑無效，是辨證有差，復細詢再辨，以邪火直伏肝經論治組方遣藥，療效立竿見影。本證非屬慢性，起病即診，無其他伴隨癥狀，發止守時，作咳規律，咳發夜不能眠，咳止則如常人，實屬罕見，其理特殊，其治有別，故筆者闡其理，明其治，借此共討。

此罕見夜咳，吾幸能全程以治，緣于信任也。當今獨苗嬌貴，首治無效，病發又急，思換醫以求效治乃屬常情。本患兒家長能信任始終，何也?緣于家長對中醫的信服。患兒自小喉疾咳癥頻作，經常點滴西藥，體質更弱，療程逐次變長，余癥益難根除，因治病意見分歧，引發父輩爺輩間的家庭矛盾。一次爺輩獨自來詢，請求評理，恰吾坐診，建議中醫調治余癥，增強體質。全家協商，最后采納。調治后患兒迅速康復，飲食倍增，體質明顯增強，患病次數大大減少，即使染疾，服藥也愈，無需點滴，家庭恢復和睦，家長自始對中醫信服。

1 陳振隆，潘蓮歡，郭雪霞，等.柴蟬瀉白湯治療夜間咳嗽150例［J］.新中醫，2003，35(10):57－58.

2 趙俊明.夜咳102例臨床報告 ［J］.陜西中醫學院學報，1993，16(2):3.