低位直腸癌保肛術后吻合口漏的防治

郭獻廷，王育生

低位直腸癌保肛術后吻合口漏是直腸癌術后嚴重的并發(fā)癥之一。近年來，隨著全直腸系膜切除術（TME）及雙吻合器的臨床應用，加之新輔助化療的開展，使得低位直腸癌的保肛率明顯提高，但同時吻合口漏的發(fā)生率也顯著增加[1]。國內文獻報道吻合口漏的發(fā)生率為4.02%～7.54%[2]。本文對筆者所在醫(yī)院2005～2010年收治的137例低位直腸癌保肛術臨床資料的回顧分析，探討吻合口漏的發(fā)生原因及防治措施。

1 臨床資料

本組137例患者，男89例，女48例；年齡31～82歲，平均59.6歲。本組患者術前均經纖維結腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌，腫瘤下緣距肛緣4 cm，其中高分化腺癌37例，中分化腺癌72例，低分化腺癌23例，黏液腺癌5例。所有手術嚴格遵守TME操作規(guī)范。切除范圍：距腫瘤遠端≥2.0 cm，距腫瘤近端≥10 cm。采用吻合器吻合118例，行肛門拖出式吻合19例，均未行預防性橫結腸造漏。開腹手術83例，腹腔鏡下輔助手術54例。術后病理診斷上下切緣無腫瘤細胞殘留。術后10例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率7.29%，發(fā)生時間3～10 d，平均5 d。其中2例行橫結腸造口，8例采用非手術療法，給予骶前雙腔引流管生理鹽水與甲硝唑交替持續(xù)沖洗，同時采用禁食、抗感染、腸外營養(yǎng)或后期腸內營養(yǎng)，15～29 d吻合口漏愈合，3～6個月行二期造口還納。

2 討 論

吻合口漏是低位直腸癌保肛術后最常見的并發(fā)癥，本文對其發(fā)生原因和防治措施討論如下。

2.1 吻合口張力過大 低位直腸癌切除術后遠端直腸缺乏漿膜層的保護，對張力的耐受力差，容易引起吻合口漏。Averbach等[3]報道，在遠端直腸長度不變的情況下，近端結腸切除長度增加，吻合口張力和漏發(fā)生率增加。術后早期（3～5 d）吻合口漏部分由此原因引起。因此，筆者認為對于低位直腸吻合者，應充分游離降結腸和結腸脾曲，保證近端結腸有足夠的長度，其下端超過恥骨聯(lián)合5～8 cm，同時在吻合口兩側進行減張縫合，能有效的降低吻合口的張力，減少吻合口漏的發(fā)生。

2.2 吻合口血運障礙 因血運障礙發(fā)生的吻合口漏多在術后5～7 d。術中過多電凝止血可導致吻合口局部血運障礙，電凝損傷可波及周圍5 cm范圍[4]。直腸系膜全切除后遠端腸管無血管區(qū)過大，可能發(fā)生遠端腸管的血運障礙，導致吻合口漏。筆者主張術中盡量減少對結直腸吻合端的電凝止血，保護好左結腸動脈升支及邊緣血管弓，吻合前檢查確認近斷端結腸有動脈血流出，無結腸及系膜扭轉，可防止因血運障礙發(fā)生的吻合口漏。

2.3 吻合器操作技術不當 吻合器型號偏大導致腸壁菲薄或撕裂；吻合器吻合時對合過松，導致釘合不全；對合過緊過度壓榨腸壁引起腸壁糜爛壞死；吻合時吻合器與底釘座之間夾住腸外組織器官，如陰道后壁；放置底釘座之荷包縫合不全或組織過多；均可導致吻合口漏的發(fā)生。因此，在使用吻合器時，要根據(jù)腸管直徑大小選擇合適口徑的吻合器，松緊適度，注意修剪荷包縫合后的多余組織，在吻合之前確認無其他組織被夾在其中，吻合完畢后取出吻合器常規(guī)檢查遠近端切割環(huán)是否完整，如不完整應進行修補。

2.4 骶前積液或感染 由于低位直腸癌切除術創(chuàng)面大，滲出多，加之術野深，止血困難，術后容易積血和積液，誘發(fā)感染，影響吻合口愈合。因此，術中應耐心細致地對創(chuàng)面和吻合口進行嚴密止血，吻合前肛門直腸充分消毒，吻合后徹底沖洗，盡量減少污染，骶前常規(guī)放置引流管，確保引流管通暢，降低骶前積液或感染的概率，減少吻合口漏的發(fā)生。

2.5 肛管壓力過高 沒有進行擴肛或擴肛不充分，肛門括約肌緊張，排氣時直腸腔內壓力增高，直接造成吻合口壓力增高，從而影響吻合口的愈合。因此，應進行充分有效的擴肛，術中放置吻合口支撐引流管于吻合口的近端，可降低腸腔內壓力，防止吻合口漏的發(fā)生。

2.6 術后早期腹瀉 腹瀉時陣發(fā)性腸道痙攣，造成吻合口張力過大，血運障礙，糞便的化學刺激及稀便反復刺激吻合口，加重吻合口水腫，稀便可經吻合釘?shù)目p隙滲漏至腸外造成局部炎癥，影響吻合口愈合，增加漏的風險。感覺術后早期排便有利病情恢復，忽視了腹瀉對吻合口的影響。因此，應加強對術后早期腹瀉的認識和診斷，積極進行針對性的處理，減少吻合口漏的發(fā)生。術后早期腹瀉診斷標準：術后7 d內發(fā)生；大便次數(shù)＞4次/d，總量＞200 ml；排蛋黃或綠水樣便。

2.7 其它因素 患者術前全身情況較差，如高齡、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，直接影響吻合口愈合。術前合并糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥等，引起術后吻合口周圍動脈微血栓形成，導致吻合口缺血，增加吻合口漏的風險。因此，對老年，營養(yǎng)不良及合并其他疾病者，做好圍手術期的處理，積極治療原發(fā)病，糾正貧血和低蛋白血癥，可減少吻合口漏的發(fā)生。

[1]邱輝忠，林國樂，吳 斌，等.直腸癌全系膜切除的若干問題[J].中國實用外科雜志，2003，23（6）：348-349.

[2]陳 路，崔 喆，鐘 鳴，等.低位直腸癌前切除術后吻合口漏的臨床特點分析[J]. 外科理論與實踐，2006，11（5）：403-405.

[3]Averbach AM，Chang D，Koslowe P，et al.Anastomotic leak after doubles tapled low colorectal resection.An analysis of risk factors[J].Dis Colon Rectum，1996，39(7):780-787.

[4]王存川.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州：暨南大學出版社，2002.4210.