胸痛的臨床特點及診治分析

王江

胸痛是一種常見的臨床癥狀，是心內科門診、急診常見癥狀之一，其病因較多且復雜，我們習慣于把胸痛分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。大部分胸痛患者可根據典型的病史、理化檢查快速地做出診斷，但是仍有一部分患者難以在短時間內明確診斷。不同原因所致胸痛的危險性有較大差異，應首先迅速篩選出可能致命的疾病，以便及時采取有效措施。急性胸痛，通過心電圖、心肌壞死標記物檢查，便能對冠心病急性心肌梗死做出明確診斷。而急性心肌梗死以外的胸痛，多數需要進一步檢查。因胸痛病種多，診斷較為困難，誤診率及病死率相對較高。本研究對收治的81例胸痛患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例胸痛患者中，男35例，女46例，年齡16～76歲。高血壓33例，糖尿病18例，吸煙30例，肥胖25例，外科術后7例，急診就診55例，門診就診26例。

1.2 方法 81例患者均行常規心電圖檢查，并根據病情查動態心電圖、心肌壞死標記物、胸部X線片、CT、超聲等，必要時行冠狀動脈造影、腹部超聲、CT肺血管造影、胃鏡、鋇劑上消化道造影等檢查。

2 結果

81例胸痛患者最終確診后，冠心病心絞痛34例，反流性食管炎11例;冠心病急性心肌梗死10例;肺炎8例;膽石癥4例;功能性4例;氣胸3例;肋軟骨炎3例;帶狀皰疹2例;肥厚型心肌病1例;肺栓塞1例。

3 討論

胸痛是患者自覺胸部疼痛。因炎癥、外傷、腫瘤或理化因素造成的損傷，刺激肋間神經、膈神經、脊神經后根和迷走神經支配的氣管、支氣管、心臟及主動脈的神經末梢，均可引起疼痛。當各種原因導致局部組織中K+、H+、組織胺、5－羥色胺和緩激肽等濃度升高達一定水平時，引起局部感覺神經興奮，機體即可感到疼痛。此外，有些部位由于與損傷的組織器官具有一定的解剖和生理關系，也可引起疼痛，即放射痛。

3.1 胸痛病因結構 胸痛主要分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。其中心源性胸痛占有一定的比例，這一類對生命的威脅較大，尤其在急診胸痛的患者中更是如此，應引起我們的高度重視。81例患者中，心源性胸痛有45例，占55.5%，非心源性胸痛有36例，占44.4%。有報道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到61.7%［1］。在診治過程中，我們要詳細地詢問病史，清楚地了解胸痛的發生、發展過程及伴隨癥狀，如胸痛部位，性質，持續時間，誘發、加重或緩解的因素，并進行仔細的體格檢查，以嚴謹的態度為胸痛患者擬定診斷，最大限度地避免誤診和漏診，這對心源性胸痛的治療尤其重要。

3.2 胸痛疾患特點

3.2.1 心源性胸痛 心源性胸痛對生命的威脅大，所以在臨床中是否能對其早期識別、早期干預，將直接影響到患者的預后。其中以冠心病的心絞痛和急性心肌梗死最常見，也是臨床上較為危重并需要及時處治的疾病。

3.2.1.1 冠心病心絞痛 典型的心絞痛多為胸骨后或心前區的疼痛，或為絞痛，或為胸部深層的緊縮壓迫感，或為鈍痛、悶痛，持續時間常為幾分鐘，一般不超過15min，常由體力勞動、情緒激動、飽食或寒冷等因素誘發，舌下含化硝酸甘油可緩解。通過典型癥狀以及發作時和緩解后的常規心電圖檢查不難做出判斷，必要時可行心肌壞死標記物檢查，以進一步與急性心肌梗死進行鑒別。本組有34例明確心絞痛診斷，且多數有高血壓、糖尿病、吸煙或肥胖因素，追問病史，既往患者大多存在不典型心絞痛的表現。

3.2.1.2 冠心病急性心肌梗死 急性心肌梗死的胸痛特點為胸骨后或心前區劇烈疼痛，持續15min以上，伴有胸悶、氣短、大汗、昏厥、瀕死感、恐懼感等，心前區聽診心音低鈍、遙遠，有時可有心源性休克的表現。應常規行心電圖、心肌壞死標記物檢查。若檢測到心肌壞死標志物的升高和 (或)下降，且至少其中一個值的升高超過參考正常上限的99%，再結合以下任一項證據即可診斷急性心肌梗死:心肌缺血的癥狀，即胸痛;提示有新發心肌缺血的心電圖改變，如新發的ST－T改變、新發的完全性左束支傳導阻滯;漸進出現的病理性Q波;影像學證據示新出現的存活心肌喪失或室壁運動異常等［2］。本組的10例均得到及時診斷，為進一步治療爭取了時間。

3.2.1.3 心肌肥厚 各種原因造成的心肌肥厚，特別是肥厚型心肌病，臨床上可有類心絞痛樣的胸痛發作及心電圖心肌缺血改變。心肌缺血的發生機制可能是:心肌肥厚，致心肌耗氧量增加;左室流出道梗阻引起心排血量減少，致冠脈灌注不足;心肌顯著肥厚引起毛細血管密度減低;存在冠狀動脈痙攣。結合病史和體征，在心電圖檢查的基礎上，超聲心動圖可進一步明確診斷。本組的1例為18歲患者，在劇烈運動中出現胸痛，確診為肥厚性心肌病，經追詢，系家族性。

3.2.2 非心源性胸痛 相對于心源性胸痛，非心源性胸痛的危險性較低，但是，非心源性胸痛中仍存在嚴重威脅生命的疾病，最常見的就是肺栓塞和氣胸。而其他不構成嚴重威脅的非心源性胸痛，則應在明確診斷后進行針對性規范治療，這樣，不僅可以有效改善患者的預后，還可以避免不必要的心理負擔和經濟壓力。

3.2.2.1 肺栓塞 肺栓塞是常見而又易誤診的胸痛急癥，其發病率、誤診率及病死率極高，誤診率達20%，病死率高，發病1h內猝死率11%，總病死率32%，快速做出正確診斷十分重要［3］。對任何突然出現呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀的患者，都要考慮肺栓塞的可能，約20%的患者可同時出現這三種癥狀，即典型三聯征［4］。可有低氧血癥、暈厥、紫紺，即刻心電圖可有急性右室高負荷的改變，即SⅠQⅢTⅢ征。D－二聚體、超聲心動圖、螺旋CT肺動脈造影亦能輔助鑒別診斷或提供診斷依據。我們發現的1例，為術后長期臥床患者，下地活動后突然出現胸痛，伴明顯呼吸困難，心電圖出現SⅠQⅢTⅢ征，轉至上級醫院檢查并明確診斷，使患者得到了及時救治。

3.2.2.2 氣胸 尤其是張力性氣胸，可嚴重危及心肺功能。其臨床特點為:突發劇烈的胸痛、呼吸困難，可有類似急性心肌梗死或急腹癥的表現，體征可有患側胸廓運動減弱，縱隔移位 (心臟濁音及心尖搏動移向健側)，患側叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失，X線檢查可確診。我們接診的3例中，胸部X線片確診，經外科治療痊愈。其中，1例16歲，1例76歲，均為用力持重引起。

3.2.2.3 胸壁疾患所致的胸痛 常見，特征為疼痛部位固定，局部壓痛明顯，深呼吸、咳嗽或抬臂時疼痛加劇。肋軟骨炎:多位于第2肋或第3肋軟骨，疼痛多為閃電樣刺痛或持續鈍痛，有明顯壓痛。無明顯陽性影像學征象。我們的3例患者，經對癥處理后，癥狀緩解。帶狀皰疹:因其有一定時間的潛伏期，皰疹晚于胸痛出現，易誤診，故在潛伏期內時，要仔細鑒別。我們收治的2例患者，均以擬診冠心病心絞痛入院，經觀察并仔細體格檢查，明確為非心肌缺血性胸痛，結合皰疹的出現明確了診斷。

3.2.2.4 肺、胸膜疾患所致胸痛 常見于肺部炎癥、急性胸膜炎、胸膜腫瘤、肺癌等。多有明確的影像學表現，病灶明確。肺部炎癥，可見肺野內片狀陰影;急性胸膜炎，可見胸腔積液，立位胸部X線片可見單側或雙側肋膈角變鈍或消失;胸膜腫瘤，可見側胸壁胸膜區單發或多發結節或腫塊影;肺癌，可見肺野或肺門區腫塊影，伴或不伴阻塞性改變。

3.2.2.5 食管疾患所致的胸痛 可見于食管炎、食管裂孔疝、賁門失弛緩、食管憩室、食管腫瘤等，鋇劑上消化道造影或胃鏡檢查可明確診斷。其中胃食管反流病最為常見，且癥狀可類似心絞痛［5］。由于消化臟器由自主神經支配，其痛覺纖維和胸部軀體組織的痛覺纖維在中樞神經系統內有時彼此會發生重疊交叉，并有可能會聚于相同脊髓節段的同一神經元而分享共同的傳導通路，因而中樞常把內臟傳入的疼痛信息誤釋為來自軀體淺表組織，而表現為胸痛［6］。我們仔細分析胸痛的特點，發現胸痛發作與體力活動無明顯關系，餐后臥位時或晨起多發等，雖有ST－T改變，但經心血管專科檢查排除心源性胸痛，11例患者經鋇劑上消化道造影或胃鏡檢查明確了診斷，行抑酸和改善食管、胃動力治療有效。

3.2.2.6 腹腔疾患所致的胸痛 常見的有嚴重的膽石癥、膽囊炎、胰腺炎、脾梗死、脾周圍炎、肝膿腫、肝癌、膈下膿瘍等，可有相應伴隨癥狀及影像學和超聲表現。膽囊和心臟均由自主神經支配，在脊神經有重疊交叉，故膽管疾病可通過內臟神經產生心前區疼痛，也可通過迷走神經反射性引起冠脈痙攣，導致心前區疼痛，稱為膽－心綜合征，除表現為胸痛外，心電圖可有ST段壓低，竇性心動過緩及房室傳導阻滯，這是由于膽囊疾病引起迷走神經興奮性增強所致。本組確診的4例膽石癥患者，經外科手術治療后，癥狀完全消失。

3.2.2.7 功能性胸痛 功能性胸痛即無器質性疾患的基礎而臨床有胸痛癥狀，如心臟神經癥或心理障礙等。心臟神經癥:女性多見，臨床癥狀不典型，系女性多有自主神經功能失調，致使心肌對血液中兒茶酚胺敏感性增高所引起。但有些器質性心臟病起始時可無明顯的客觀證據，且亦與心臟神經癥并存，冠心病患者最為多見，故在必要時，行冠狀動脈造影檢查才可最終明確診斷。心理障礙:該類患者有明顯的胸悶、胸痛、心悸等各種心血管病樣的不適或癥狀，但做各種相應的檢查，均未明確與癥狀相符的相關心血管疾病，或者患者有相關心血管疾病，但其自我癥狀與疾病嚴重程度不符。焦慮和抑郁是常見的心理障礙，而胸痛是焦慮和抑郁患者常見的臨床癥狀。焦慮引起胸痛，可能是焦慮使體內的內啡肽分泌增加所造成［7］;抑郁引起胸痛的機制尚不明確，可能與內啡肽調節的變化及5－羥色胺受體水平的下調有關［8］。本組的4例均為女性，經針對性心理干預和抗焦慮、抗抑郁治療后癥狀好轉。

3.3 胸痛接診時的注意事項 胸痛特點多樣化，病因亦復雜，部分患者起病急，病情兇險，且胸痛劇烈程度和病情兇險程度有時并不成比例，故易發生誤診和漏診，醫師應充分重視。在給予初步評價后要根據病情結合臨床檢查予以二次病情評估，判斷該患者是否存在威脅生命的疾病，減少漏診、誤診，使患者診斷明確后得到正確適當的治療［9］。接診時要注意:詳細地詢問病史;擬定可能的診斷和分類診斷;選擇合適的實驗室檢查，如心電圖、動態心電圖、心肌壞死標記物等［10］;初步減輕疾病的癥狀或進行預防性治療。只有不斷地提高對胸痛的認識，強調胸痛癥狀和并發癥的治療、預防，才能最大限度地改善病人的預后。

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