兒童肺炎支原體感染診治分析

蔡茵莎

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，是小兒呼吸道感染的常見病原之一，全年均可發病，以秋冬季節多見［1－2］。肺炎支原體感染在兒科感染性疾病中占相當比例，臨床表現多樣，除肺炎、支氣管炎、哮喘外，還可表現為腹瀉、心肌炎、傳染性單核細胞增多癥、川崎病等多種呼吸道外損害，其發病率近年呈上升趨勢，已引起廣泛關注。為提高對小兒肺炎支原體感染的認識，現對我院2009年1—12月確診的368例支原體肺炎患兒的臨床特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 368例均為我院住院患兒，均符合《諸福棠實用兒科學》(第6版)肺炎支原體肺炎診斷標準［3］。胸部X線攝片符合肺炎改變，靜脈血檢測特異性MP－IgM抗體滴度＞1:80為陽性。其中男192例，女176例。年齡1歲以內29例 (7.88%)，1～3歲97例 (26.35%)，3～6歲的150例(40.76%)，＞6歲92例 (25%)。

1.2 臨床表現 癥狀:咳嗽319例 (86.7%)，可表現為干咳，或咳嗽伴氣喘，頑固性劇咳，尤其以晚夜間咳嗽為明顯;發熱258例 (70.1%)，熱型為不規則熱，可表現為高熱，持續1～2周。肺部有陽性體征的212例 (57.6%)，其中有濕啰音98例 (26.6%)，干啰音85例 (23.1%)，痰鳴音75例(20.3%)。其他系統表現:消化系統表現為腹痛嘔吐的26例(7.06%);循環系統表現為心律不齊、心肌酶損傷的16例(4.34%);神經系統4例 (1.08%)，表現為頭暈頭痛，1例出現抽搐 (0.27%);泌尿系統6例 (1.6%)，主要表現為血尿、蛋白尿;血液系統28例 (7.6%)，主要表現為粒細胞減少;皮疹8例 (2.17%)，主要為斑丘疹、蕁麻疹等。

1.3 實驗室檢查 大部分患兒進行了血常規、C反應蛋白(CRP)、肝腎功能、B超、胸部X線片、心肌酶、心電圖等檢查。靜脈血檢測特異性MP－IgM抗體滴度＞1∶80;血常規中白細胞正常211例 (57.3%);升高78例 (21.2%);降低79例 (21.5%)。紅細胞沉降率顯示中等度增快。

1.4 X線胸片檢查 胸部X線多表現為單側病變，見大片狀陰影 68例 (18.47%)，見斑點、斑片狀陰影 255例(69.3%)，見肺紋理增多、增粗36例 (9.8%)，肺門影增濃8例 (2.17%)，肺不張1例 (0.27%)。

2 治療及轉歸

大部分患兒病初曾使用青霉素類或頭孢菌素等藥物治療，療效欠佳。明確診斷后，首選紅霉素，劑量為20～30mg/(kg·d)，療程7～10d，患兒體溫下降，臨床癥狀、體征消失，改為口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d，停用4d，為1個療程，總療程2～4周。對于＞5歲，紅霉素不耐受或出現過敏的患兒，給予阿奇霉素10mg/(kg·d)靜脈滴注，3～10d，至癥狀改善，肺部體征恢復后改口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d，停用4d，為1個療程，總療程2～4周。一般不聯用抗生素，對明確混合有細菌感染及單用紅霉素效果不佳者，聯用第2或3代頭孢菌素5～7d抗生素治療。其他治療包括補液、解熱、止咳、化痰、解痙、平喘、抗過敏等對癥治療，重癥患兒短期加用腎上腺皮質激素。所有患兒全部臨床治愈出院。預后良好，可見再發。支原體肺炎復發，仍給予大環內酯類抗生素治療。

3 討論

支原體肺炎為原發性非典型肺炎之一，是學齡兒童及嬰幼兒常見的一種肺炎。主要病原是肺炎支原體，是介于病毒和細菌之間的一種“胸膜肺炎樣”的原核微生物，既不需要寄生于其他生物細胞，又能自身繁殖，為已知的獨立生活的病原微生物中的最小者。本病通過呼吸道傳染，傳播緩慢，潛伏末期即有傳染性，病初4～6d傳染性最強，3～5周后消失。為社區獲得性肺炎的常見原因，也是呼吸道感染爆發流行的常見原因，全年皆可發病，以秋冬季為多，易反復感染。本組病例從發病年齡上看，以學齡前及學齡兒童為多，年齡較小發病相對較少，性別間無明顯差異。病理研究發現，肺炎支原體直接侵入呼吸道黏膜表面的黏液層，抑制細胞內的酶，使細胞受傷引起肺部病變，或引發免疫反應及自身免疫反應，形成免疫復合物，導致肺內或肺外多種病變。近年肺炎支原體感染呈上升趨勢并漸趨低齡化，臨床表現多種多樣，以呼吸道感染為主，主要表現為發熱、持續性咳嗽、肺部體征相對較少。胸部X線表現陽性率明顯高于肺部體征。研究發現，肺炎支原體是誘發哮喘的主要因素［4］，可出現全身多系統的損害［5］，如腦炎、心肌炎、肝腎功能損害及血液系統疾病等。不少病人臨床癥狀及體征較輕，特別是肺外臨床表現的出現，尤其以肺外表現為首發癥狀時容易造成誤診，故對于臨床表現不典型、治療效果不理想或伴有多器官受累的呼吸道感染，應及時做肺炎支原體相關檢測。多數患兒感染后3d開始出現特異性抗體，兩周陽性率最高。由于肺炎支原體有細胞膜無細胞壁，其體內含有DNA和RNA，其抗原物質存在于細胞膜，主要成分為蛋白質和糖脂［6］，對于干擾細胞壁合成的抗菌藥物如β－內酰胺酶類、萬古霉素等均不敏感，治療時應選擇具有干擾肺炎支原體蛋白質合成作用的藥物，氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性，應盡量避免在14歲以下兒童使用。大環內酯類抗生素，如紅霉素應用廣泛，療效肯定，但消化道不良反應大，每次靜脈滴注時間較長，患兒依從性較差。紅霉素t1/2短，在血清中濃度高而在肺泡上皮、炎癥細胞及組織細胞中濃度不高，可迅速緩解支原體血癥，但不能保持對肺泡細胞中支原體的有效治療。阿奇霉素是新一代大環內酯類藥物，具有良好的組織滲透性，組織濃度高，t1/2長，有獨特的抗生素后效應，胃腸道反應輕，療程短，患兒耐受好，與紅霉素序貫使用更符合抗生素合理使用的原則，是目前治療肺炎支原體感染的首選方案。二者聯合序貫療法，可以迅速緩解控制支原體血癥，并可保持對組織細胞內特別是呼吸道細胞內支原體持久的殺滅作用，縮短住院時間，減少耐藥菌株發生率，減少復發。采用大環內酯類抗生素序貫療法治療肺炎支原體肺炎總療程不應少于3～4周，停藥過早容易復發。有研究表明肺炎支原體對大環內酯類抗生素有耐藥株產生，其耐藥的產生機制尚不明確。為了保持大環內酯類藥物對肺炎支原體的最好療效，應盡可能地避免使用對病原菌無活性或僅有輕度活性的藥物。制定合理的用藥指導原則及定期的耐藥監測對于降低其耐藥率非常重要。

1 厲敏香，范錚，方成超.小兒肺炎支原體肺炎診治體會［J］.中國全科醫學，2011，14(3):996.

2 饒敏，劉洋.小兒肺炎支原體感染臨床特點分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):407.

3 吳瑞萍，胡亞美，江載芳，等.實用兒科學 ［M］.6版.北京:人民衛生出版社，1998:1171－1172.

4 張含，尚云曉.支原體感染與支氣管哮喘［J］.國外醫學－兒科學分冊，2003，30(5):236－238.

5 王洪通，董宗祈.肺炎支原體肺炎的肺外表現 ［J］.實用兒科臨床雜志，2003，18(12):996－998.

6 劉又寧.呼吸系統疾病治療學［M］.北京:科學出版社，2005:503－506.