陰莖損傷的診斷與治療

梅延輝，遲玉友，尹洪山

由于男性解剖生理特點，在日常勞動和工作中，陰莖容易受到各種外傷的損害。如果外傷后處理不及時或者處理不正確將會引起嚴重的后果［1］。因此我們強調陰莖損傷后的早期診斷和及時正確處理。陰莖損傷可分為閉合性損傷和開放性損傷兩大類［2］。閉合性陰莖損傷主要有陰莖折斷、陰莖挫傷、陰莖絞窄、包皮創傷性淋巴管炎和陰莖脫位。開放性陰莖損傷主要有陰莖皮膚撕脫、陰莖截斷、陰莖咬傷、陰莖穿通傷及包皮系帶傷。單純陰莖損傷少見，常與尿道外傷同時發生。

1 陰莖損傷的病因病理及診斷

1.1 閉合性陰莖損傷的病因病理及診斷 閉合性陰莖損傷多由鈍性暴力所致，患者陰莖處無皮膚創口，但血腫、彎曲癥狀明顯。診斷多不困難。

1.1.1 陰莖折斷 為陰莖損傷中相對常見且對患者影響較大的一種損傷。陰莖在勃起狀態下遭受撞擊或彎曲力量所致。陰莖折斷的病因在西方國家主要為暴力性交，占30%～50%，由性交時勃起陰莖撞擊女方恥骨所致;東方國家以往統計主要為手淫及揉搓陰莖所致，近年來暴力性交所致比例增大;在勃起時受到踢、打、跌等創傷也可導致陰莖折斷［3－5］。陰莖在非勃起狀態下白膜厚度為2mm，勃起時白膜明顯變薄而張力較大，此時白膜厚度只有1/4～1/2mm。當鈍性暴力作用于陰莖時可致單側或雙側海綿體白膜破裂，甚至發生海綿體組織折斷或合并尿道損傷。此時患者及其性伴侶能聽到“砰”的折斷聲，陰莖如同折斷的玉米棒，并伴有勃起消退、變色、腫脹、疼痛及陰莖偏位，形成典型的“茄子畸形”［6］。由于海綿體及白膜破裂出血，尿道迅速腫脹。血腫一般局限于陰莖體，若Buck筋膜破裂，血腫可沿陰囊、會陰部延伸。陰莖折斷以根部最多見，中央部位次之，前部少見。患者排尿一般無影響，當尿道流血或排尿困難時應考慮有尿道損傷可能。多數患者根據病史及查體能確診。Naraynsingh等［7］認為在腫脹的陰莖上發現一明確固定的孤立包塊即可確定白膜破裂部位。實際上一些患者血腫較大，仍需用影像學檢查幫助確定損傷部位。陰莖海綿體造影能夠顯示白膜破裂部位但造影劑外滲可引起海綿體纖維化，并且該檢查有假陽性和假陰性情況。彩超檢查費用低廉簡便易行相對可靠。對不能排除尿道損傷者可試行導尿或尿道造影檢查。

1.1.2 陰莖挫傷 多由于陰莖在非勃起狀態下遭受直接暴力打擊或踢傷、騎跨傷所致。手淫時過度揉搓或粗暴性交也可造成陰莖挫傷。也有報道當把陰莖插入粗糙或口徑較小的空穴內泄欲時發生挫傷。病理變化主要是皮膚及陰莖海綿體的炎癥水腫，有時有少量出血。尿道海綿體一般無損傷。臨床表現為陰莖皮膚腫脹，皮下少量出血及大小不等的瘀斑。通過病史及查體多能確診。

1.1.3 陰莖絞窄 發生絞窄的最常見原因為性欲異常，有些患者為增加勃起時間或尋求性興奮，用金屬環、瓶子、安全套等環狀物套住陰莖所致。第2個常見原因是部分患者為防止尿失禁、遺尿用繩索、橡皮筋等扎住陰莖根部引起絞窄。另外，部分精神失常患者用物品束縛陰莖或陰莖根部也可發生絞窄。陰莖被束縛的初期主要是淺靜脈及淋巴回流受阻，可造成陰莖腫脹、劇烈疼痛，多數患者對排尿影響不大。如不及時解除嵌頓，水腫加重，動脈及深靜脈回流受阻，出現遠端陰莖缺血、感覺缺失及潰爛、尿潴留嚴重或出現尿瘺。患者就診時可因皮膚及軟組織腫脹而看不到絞窄物，應詳細詢問病史，仔細體格檢查。

1.1.4 包皮創傷性淋巴管炎 是對陰莖長期反復刺激所引起的陰莖淋巴管纖維增生。患者發病前有頻繁手淫、粗暴性交史。由此導致淋巴管硬化。在陰莖背側冠狀溝下出現一條或多條索狀結節，有時呈分支狀。結節如軟骨般質硬、光滑、無壓痛。少數患者出現性交時疼痛。患者多因發現條索狀物就診，少數患者伴有性交時疼痛。對患者行陰莖X線片檢查無鈣化及其他異常。

1.1.5 陰莖脫位 在陰莖疲軟狀態下其根部受到嚴重外力作用，造成陰莖、恥骨韌帶及支持組織撕裂、陰莖移位，可位于會陰部、陰囊部、下腹壁或腹股溝皮下。由于組織損傷嚴重，局部血腫明顯，如合并尿道斷裂可有排尿困難及尿外滲。多數情況容易確診，也有陰莖脫位誤診為陰莖缺失的報告［8］。

1.2 開放性陰莖損傷的病因病理及診斷 開放性陰莖損傷多有典型的外傷史。傷后組織炎癥水腫出血明顯，有時伴有嚴重感染。依據病史查體多能確診，一般不需輔助檢查。

1.2.1 陰莖皮膚撕脫傷 由于陰莖及會陰皮膚松弛、移動性大加之男性外生殖器位置突出。易發生陰莖皮膚撕脫傷。可發生于機器卷入傷、打架斗毆或樹枝刮傷。多數患者陰莖陰囊皮膚同時撕脫。陰莖撕脫的分離層面一般在Colles筋膜與Buck筋膜之間，一般不累及海綿體和尿道。病史體征典型，容易診斷。

1.2.2 陰莖截斷 為銳利器具直接切割所致，可發生于意外傷、自虐或個人攻擊情況下。包皮切割傷者僅包皮處出血炎癥，而對海綿體及尿道無損傷。陰莖部分或完全離斷者常伴有大出血或休克。患者疼痛劇烈。有時傷者或家屬可將離斷的遠端陰莖一并送達醫院。

1.2.3 陰莖咬傷 多為動物或人類咬傷。被動物咬傷多是由于狗、貓或大型牲畜攻擊所致，多數損傷嚴重，有時遠端缺失。被人類咬傷多發生于口交時，一般為表淺傷。但由于患者不愿積極就診，等到醫院就診時常已感染，對這類患者應耐心詢問病史，以免患者隱瞞真實傷情而做出錯誤的診斷和處理。

1.2.4 陰莖穿通傷 多為槍傷或銳器刺傷。受傷部位有不同程度的出血、壞死、裂傷或缺損。多數患者有尿道損傷。接診患者時要細致查體判斷是否為穿通傷及有無尿道損傷。

1.2.5 包皮系帶傷 多由于性交所致，發生損傷的患者往往有包皮系帶過短或解剖異常。包皮系帶過緊可由先天包莖所致或后天局部炎癥所致。患者陰莖勃起后，腹側系帶處張力過大加之性交動作粗暴而發生系帶斷裂，斷裂后有出血疼痛，易于診斷。

2 不同類型陰莖損傷的治療及預后

因患者陰莖損傷的類型和嚴重程度不同而選擇合適的治療方案。同時要考慮到盡量減少將來對排尿和性生活的影響。

2.1 閉合性陰莖損傷的治療及預后

2.1.1 陰莖折斷 傳統的觀點認為對于尿道未損傷而陰莖折斷較輕的患者可行保守治療。包括局部壓迫包扎、導尿、抗炎、止血治療。但約有一半的病人會遺留并發癥，如痛性勃起、搏動性血腫、陰莖硬結、勃起障礙等。現在的觀點主張對所有海綿體破裂者均應盡早手術治療，包括清除血腫、修補白膜裂口、恢復尿道連續性。如尿道已感染、壞死則不能一期行修補術，只能切開引流待二期處理。陰莖折斷修補術后需留置尿管、應用雌激素7d左右。多數患者預后良好，對排尿及性交無明顯影響，也有文獻報道陰莖修補術后部分患者有勃起疼痛現象。

2.1.2 陰莖挫傷 因其本身損傷較輕且陰莖部血運豐富愈合能力強，輕度陰莖挫傷患者經休息抗炎后多恢復良好，無后遺癥。如皮下繼續出血則需穿刺或切開引流。引流術后偶有硬結現象出現。

2.1.3 陰莖絞窄 Bhat等將陰莖絞窄分為五級。1級:單純陰莖遠端水腫，不伴陰莖皮膚的潰瘍和尿道損傷。2級:有皮膚損傷和海綿體受壓，陰莖包皮水腫伴感覺減退而無尿道損傷。3級:陰莖遠端感覺缺失，有尿道損傷但無尿漏。4級:尿道海綿體斷裂致尿漏形成，陰莖海綿體感覺喪失。5級:陰莖遠端壞死離斷［9］。對于陰莖絞窄患者確診后應盡快解除引起絞窄的原因。對由金屬絲、繩帶、橡皮筋所引起的絞窄應立即剪斷。對由金屬環或其他硬物引起的絞窄，可考慮用砂輪、鋼絲剪等器械解除。若金屬環嵌入太深，不能切除時，可用手指或繃帶壓迫遠端陰莖或針頭穿刺遠端陰莖取出金屬環。也有學者介紹捆線法處理金屬異物所致陰莖絞窄。即用一棉線緊貼金屬環，逐圈向陰莖遠端纏繞，近端線頭金屬環內拉至絞窄部近側。反向纏繞近端線頭，使金屬環逐漸移向陰莖遠端直至完全解脫［10］。對陰莖遠端壞死者去除絞窄物后先行恥骨上膀胱穿刺造瘺，待壞死界線清楚后再切除壞死部分。陰莖絞窄患者常發生尿道狹窄，需行擴張或整復術。陰莖海綿體感覺缺失及陰莖遠端壞死離斷者對性生活有影響。

2.1.4 創傷性淋巴管炎 由于本病是一種自限性疾病，在節欲一段時間后多能自行恢復消失。對于長期不愈并有疼痛癥狀者，可沿冠狀溝下切口切開取出腫物，效果良好。

2.1.5 陰莖脫位 對確診患者盡早手術處理。自陰莖根部切開，清除血腫、復位陰莖、縫合支持韌帶。吻合尿道并留置尿管。術后性生活多無明顯影響。對行尿道吻合者，術后有尿道狹窄可能，必要時術后行尿道擴張。

2.2 開放性陰莖損傷的治療及預后

2.2.1 陰莖皮膚撕脫傷 對于這類病人的治療首先要止疼、抗炎并及時清創。清創時必須清洗徹底、清除異物，盡可能保留有生機之皮膚，同時檢查有無尿道睪丸損傷。對于陰莖皮膚缺損少、挫傷不重者，可在清創后原位縫合或游離周圍皮膚行無張力縫合。對于陰莖大量脫皮者，主張在清創后行中厚皮片植皮或帶蒂皮瓣植皮并留置尿管。植皮的對合緣采用波浪式置于陰莖背側，與陰莖根部以鋸齒形縫合以免日后瘢痕攣縮或形成環形狹窄。對于大量皮膚缺損并有其他外傷者，可用陰囊皮膚行隧道狀埋藏術。對伴有陰囊撕脫者，可用下腹部皮膚埋藏將龜頭留于皮外，然后行二期分離術。也有大面積陰囊陰莖皮膚撕脫一期再植成活的報道［11］。多數患者預后良好，少數患者因皮膚缺損較大，術后出現陰莖勃起過緊情況。

2.2.2 陰莖截斷 對于僅有包皮切割傷者，按一般軟組織切割傷處理，可行清創縫合或包皮環切術。陰莖部分或完全離斷者常伴有大出血甚至休克，在血壓恢復前可用止血帶扎緊陰莖近端止血，切忌盲目結扎陰莖血管。將切除的陰莖部分以0.9%氯化鈉溶液洗凈然后應用顯微外科技術吻合陰莖背動脈和陰莖背淺深靜脈。一般認為離斷6h內吻合效果較好。為最大限度恢復術后性功能，多主張吻接背神經鞘。尿道斷裂的處理同尿道損傷。術后應用抗凝藥物。術后并發癥包括尿道狹窄及勃起功能障礙。

2.2.3 陰莖咬傷 被人咬傷后由于延遲就診，多數患者就診時已有感染，易傳染乙型肝炎、艾滋病、破傷風等疾病。需做傷口細菌培養。暴露傷口徹底清創、注射破傷風抗毒素、抗炎治療，并進行有關傳染性疾病的檢測。被動物咬傷后，多數就診及時，傷口無感染。清創后據損傷情況行直接縫合或陰莖再植術。陰莖缺損者，為解決性交和直立排尿問題，需行陰莖再造術。傳統的陰莖再造術采用皮管法分期完成，患者身體和精神負擔都很重。現在多主張一期陰莖再造。陰莖再造患者術后有勃起障礙現象。

2.2.4 陰莖穿通傷 這類患者就診及時，多可立即擴創修補吻合傷口。不能確定受傷范圍者，可沿陰莖根部或冠狀溝切開進行探查，如有陰莖背動脈及背深靜脈損傷應行修補，尿道損傷者行尿道吻合。術后有創傷處硬結、尿道狹窄及勃起障礙可能。

2.2.5 包皮系帶傷 因單純原位系帶縫合術可使原來過短的系帶更加縮短，容易發生勃起后疼痛，龜頭不能伸直，有再次系帶斷裂可能，多不主張行單純的原位系帶縫合術。而包皮系帶成形術能使系帶延長、陰莖完全伸直，增加局部承張能力，得到大家認可。部分患者可一并行包皮環切術。術后效果好。

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