嬰幼兒先天性心臟病的術后護理

蘇黎蘭，柴 晶，高玉萍，崔素娟，郭月霞，徐會會

隨著心臟外科護理技術水平的提高，先天性心臟病（先心病）護理逐漸趨于低齡化。由于嬰兒心臟術后護理對技術和設備要求較高，加之嬰兒在生理和病理方面的特殊性，使開展嬰兒先心病術后護理在許多醫院仍面臨一定困難和挑戰。筆者所在醫院2003-01～2011-01共完成嬰幼兒先心病手術189例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組189例。男98例，女91例；年齡3～12個月，平均（8.4±3.5）個月。 體重 3.0～10.5 kg，平均（6.9±3.2）kg。術前均有不同程度發育、營養不良。經臨床體檢、X線胸片、超聲心動圖檢查綜合確診。X線胸片示心胸比率0.50～0.75，平均 0.65。 有 20例合并動脈導管未閉（PDA），其中法洛四聯癥（TOF）6例、二尖瓣關閉不全（MR）1例、三房心1例，其余均為房間隔缺損（ASD）和室間隔缺損（VSD）；1例主動脈縮窄（CoA）合并VSD。

1.2 手術方法 采用經口腔或鼻腔氣管內插管，靜脈復合麻醉。對單純PDA在非體外循環下左胸后外側切口行結扎術。對VSD需用補片修補者，均采用連續縫合，必要時在缺損后下緣增加1～3針帶墊片褥式縫合。對TOF行左鎖骨下動脈與右肺動脈分流術 （改良B-T分流）3例、一期根治術37例。對TA和SV均行雙向Glenn術。對TECD均采用“雙補片“法行房間隔缺損和室間隔缺損修補，同時行二尖瓣口和三尖瓣口成形。對合并PDA者于轉流前或轉流開始后予以結扎，其中2例切開主肺動脈縫合肺動脈側開口。

1.3 結果 住院病死9例（病死率4.76%）。1例VSD因氣管插管損傷致出血，術后呼吸道阻塞造成呼吸衰竭死亡；1例VSD合并肺動脈高壓者因肺高壓危象并心力衰竭死亡；3例TOF和1例TECD因嚴重低心排出量綜合征而死亡；1例TECD因出現Ⅲ度房室傳導阻滯，術后2周心力衰竭死亡；2例VCD合并ASD者因腎功能衰竭而死亡。低心排出量綜合征11例（死亡3例），細菌性心內膜炎1例，肺部感染9例，肺不張3例，氣胸1例，喉頭水腫5例，切口液化4例，超聲心動圖發現VSD殘余分流4例。本組體外循環時間30～135 min，平均（55.4±35.6）min。 主動脈阻斷 12～97 min，平均（35.7±25.5）min。 呼吸機使用時間 5～142 h， 平均 18 h。 住ICU 時間 3～12 d，平均 5 d。

2 護 理

2.1 循環系統的監護 患者氣管插管進入ICU,立即給予呼吸機輔助呼吸并進行有創血壓及中心靜脈壓(CVP)的動態觀察,維持患者心率、血壓平穩。嬰幼兒心率一般不超過150次/min,不慢于 100 次/min；血壓維持在 65～100/45～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；CVP 6～12 cmH2O。心率過慢時，可選用異丙腎上腺素等藥物加快心率；心率過快時，示情況不同給予用藥。

2.2 呼吸系統的護理

2.2.1 氣管插管機械通氣時的呼吸道監護 體外循環心臟直視術后常規氣管插管呼吸機輔助呼吸，能保證供氧和防止二氧化碳蓄積，并可以減少心肌耗氧量和減輕心臟負擔，有利于心功能的恢復[1]。保持呼吸機管道通暢，妥善固定氣管插管，準確測量氣管插管深度，防止管道脫落。因小兒呼吸道狹窄、黏膜血管豐富、腺體分泌旺盛，極易造成痰液阻塞，引起肺不張，故輔助呼吸時應加溫蒸餾水濕化，濕化水溫度為32～37℃，在有效吸痰前應將氧濃度調至100%，以免造成患者低氧血癥及心率改變。吸痰時，要選擇合適型號質地較好的吸痰管，吸痰管外徑為氣管插管內徑的1/2為宜，吸痰負壓 100～200 mmHg，吸痰時間<15 s/次[2]，兩次吸痰間隔時間為3 min。對患者吸痰時應手法輕、快、準，嚴格無菌操作，在吸痰過程嚴密觀察患者的面色和生命體征及痰的顏色、量。

2.2.2 拔管 當患者意識清醒，肌張力正常，循環穩定，自主呼吸好，血氣分析正常，常規給予地塞米松靜脈注射，防止喉頭水腫，經徹底吸痰后拔除氣管插管，給予低流量面罩給氧。嚴密觀察患者面色、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，30 min后給予復查血氣分析，若二氧化碳儲留立即改為鼻塞吸氧。

2.3 電解質及酸堿平衡、出入量的監測 嬰幼兒心臟術后，要嚴格控制出入量，防止過多攝入液體量加重心臟負擔，引起肺水腫。要準確記錄液體出入量。患者心臟術后易出現低鉀血癥，血鉀應保持在3.5～4.5 mmol，術后常規監測血糖。

2.4 管道的護理 要15～30 min擠壓心包縱膈引流管，保持引流管及尿管通暢，準確記錄出入量。要保持深靜脈及動脈穿刺處干燥、無菌。

2.5 營養支持 拔除氣管插管6～8 h后，應先少量溫開水喂食，觀察有無嗆咳及吞咽困難，次日腸鳴音正常及無腹脹予患者流質飲食，以母乳、牛奶為主，喂奶水溫度以奶水滴于手背感覺適宜為宜。喂奶時應將患者頭偏向一側，防止患者溢奶后或嘔吐誤吸引起窒息。

2.6 體溫監護 患者術后體溫升高，使基礎代謝率增加，心肌耗氧量增加。若體溫高于39℃，應采取冰枕、或用酒精、溫水擦浴等物理降溫措施，使患者體溫穩定在36～37℃。嬰幼兒術后的完善護理是防治并發癥及對患者術后恢復起到重要作用。

[1]蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學[M].北京：人民衛生出版社，2003.201-202.

[2]張 林，羅照全，張 偉，等.10 kg以下嬰幼兒先天性心臟病的維克治療 32 例體會[J]. 四川醫學，2009，30（2）：238-239.