腎竇內腎盂切開取石術聯合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石治療復雜性腎結石12例

李家高,吳富紅,董昌詳,柯昌興,左毅剛,李雙鵬,李巧分,李 瑛(.曲靖市羅平縣中醫院外4科,云南羅平655800;.昆明醫學院第二附屬醫院泌尿外科,昆明6500)

復雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石。腎結石的治療目的是保持長期的無石率、最大限度地降低結石復發率和感染率、積極保護腎功能。然而由于復雜性腎結石的特殊性和復雜性,采用單一方法,其效果和安全性都不能令人滿意[1]。目前開放性手術和經皮腎鏡取石術是治療復雜性腎結石的主要手段,但這2種手術方式并發癥和殘石率均較高,術后需配合其他方法才能取盡結石。2008年8月至2010年2月,羅平縣中醫院對12例復雜性腎結石患者采用腎竇內腎盂切開取石術聯合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石治療,取得了滿意的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件

結石直徑＞2.0 cm或多發性大結石;經體外沖擊波碎石術治療效果不佳者;腎功能損害較重需盡快解除梗阻者;并感染者;難以建立經皮腎穿刺通道進行經皮腎鏡取石術的復雜性腎結石,估計為腎竇內腎盂切開取石或經皮腎鏡不能取盡結石的復雜性腎結石。

1.2 排除條件

直徑＜2.0 cm的單一結石或多發性結石,適合經體外沖擊波碎石術者;估計單通道經皮腎鏡取石能取盡結石者;患腎合并有嚴重的畸形,需要手術矯形者;重度腎積水,經皮腎鏡取石術或腎竇內腎盂切開聯合腎實質切開取石能取盡的結石者。

1.3 一般資料

選擇復雜性腎結石患者12例,均符合以上入選、排除條件。其中男8例,女4例,年齡23～74歲,平均52.7歲,病程9個月～3年,平均1.2年。有腰部疼痛不適、血尿、反復發熱、腎區叩擊痛等臨床表現者11例,無明顯臨床表現者1例。均經B超、腹部X線平片、靜脈尿路造影或逆行腎盂造影確診腎結石,其中鹿角形腎結石7例,腎內多發性大結石4例,孤立腎大結石1例。左側7例,右側5例。腎結石中大結石為1.5 cm×1.6 cm～2.8 cm×3.6 cm?；寄I無明顯積水2例,輕度積水5例,中度積水5例。腎衰竭(血肌酐185～287 μ mol·L-1)2例。3例曾行2～4次經體外沖擊波碎石術,1例行經皮腎鏡取石時經皮腎穿刺失敗而改為開放手術。

1.4 治療方法

1.4.1 腎竇內腎盂切開取石

12例患者均采用氣管插管、全身麻醉。患側朝上的全側臥位。取經腰部第11肋間或第12肋下切口,充分游離腎臟和輸尿管上段。在腎盂背側切開腎竇脂肪,沿腎盂外間隙分離腎竇,直到腎竇、腎盂深部和各大盞頸部。對照X線片,在見到或捫清結石大小、形態和位置后,直視下或用取石鉗盡量取出腎盂、各盞結石。對于該方法不能取出的鹿角形結石和殘余結石,采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石。

1.4.2 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石

用1根8 F紅尿管繞過腎臟并托起腎盂,腎周鋪墊紗布。自腎盂切口放入8/9.8 F輸尿管鏡(德國wolf公司)尋找殘石,采用APL型氣壓彈道碎石機(廣州捷倫醫療器械公司)碎石。對于鹿角形結石,輸尿管鏡(或直視)下用氣壓彈道碎石機將位于腎盞頸部的其中1個或2個鹿角打斷,便可取出大部分結石;腎盞內殘石,在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石;對于輸尿管硬鏡不能到達的腎盞殘石,直視下18 G穿刺針穿中殘石腎盞,自針鞘置入導絲,F8～F16筋膜擴張管循導絲擴張通道,用Peel-away鞘套在F16筋膜擴張管上,并把外鞘推入腎集合系統,放入輸尿管鏡找到結石后碎石。用1根16 F紅尿管自腎盂切口放入,高壓生理鹽水沖出碎石。結石取凈后留置5 F雙J管,縫合腎盂切口,留置腎周引流管。經腎實質穿刺通道取石者,需放置腎造瘺管。術后2～3 d拔除腎周引流管,5 d拔除腎造瘺管,1個月拔除雙J管。

2 結果

12例患者行腎竇內腎盂切開取石術聯合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石均獲得成功。手術時間為116～235 min,平均154 min;術中出血量為50～350 mL,平均80 mL。術中腎盂撕裂1例;術后腹脹1例,發熱2例(體溫分別為38.8、39.4℃),腹脹和發熱均在2～3 d后消退。術中無大出血和胸膜、腸道、腎蒂損傷及腎周感染、繼發性高血壓等并發癥發生。術后住院期間復查腹部X線平片,10例結石一次性取盡;1例殘留小結石,結石直徑＜0.4 cm,于術后1.5個月自行排出;1例殘留結石,結石為0.8 cm×0.9 cm,經體外沖擊波碎石術治療后排出。術后住院5～9 d,平均6.5 d。術后隨訪3～6個月,12例患者復查尿路平片+靜脈尿路造影,均無結石殘留,原腎積水明顯消退,血肌酐正常。

3 討論

對鹿角形腎結石、腎內多發性結石、孤立腎大結石等復雜性腎結石目前多采用經皮腎鏡取石或開放性手術治療。但由于結石形態大小、位置分布,或結石粉碎后停留在擴張的腎盞內不易被發現等原因,術后殘石率較高。經皮腎鏡取石處理復雜性腎結石殘石率平均為35%,而開放性手術殘石率平均為38%[2]。多通道經皮腎鏡取石或共用腎通道的微創經皮腎外多通道腎鏡取石有較高的結石取盡率,但手術難度增大,對腎臟的損傷也加大[3-5]。對于輕度腎積水或不積水的這類復雜性腎結石,經皮腎穿刺難度大,大出血率高,并發癥多[5],開放手術治療這類結石,常需配合腎實質切開取石;熱缺血再灌注和腎實質破壞會對腎功能有不同程度的損害,對于腎功能受損或孤立腎患者,更不宜腎實質切開取石[6]。

本組復雜性腎結石患者,先行腎竇內腎盂切開取石,直視下或用取石鉗盡量取出腎盂、各盞結石;對于鹿角形結石,直視(或輸尿管鏡)下用氣壓彈道碎石機打斷1個或2個鹿角,取出大部分結石,然后用輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石機碎石。本研究結果顯示,10例結石一次性取盡,1例殘留小結石自行排出,1例殘留結石經體外沖擊波碎石術治療后排出。另外,術中由于輸尿管鏡擺動角度較大,腎盂撕裂1例,經縫合后無明顯漏尿。術后腹脹可能由于術中高壓灌注水滲透到腹腔所致;術后發熱2例,可能由于碎石釋放出細菌進入血液或腎盂積液中,致熱原被吸收所致[7]。

本組病例取石率高,無嚴重并發癥發生。通過臨床總結,筆者有如下體會:1)腎竇內腎盂切開取石時,盡量取出更多的結石,能節省輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石時間,并降低取石難度。但應避免直視下或用取石鉗強行拉扯結石,而撕裂腎盞頸部或腎實質導致大出血,將會嚴重影響輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石。2)鹿角形結石,直視(或輸尿管鏡)下用氣壓彈道碎石機將1個或2個鹿角的頸部打斷,便可取出大部分結石。位于腎大盞或腎小盞內的殘余鹿角,在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機將其擊碎。3)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石時,鏡鞘活動度較大,助手應把持輸尿管鏡頭端,可避免鏡鞘在結石部位有較大的移位,并可避免撬傷腎實質或撕裂腎盂。本組有1例腎盂撕裂,是由于取石角度較大,鏡鞘撕裂腎盂。4)充分游離腎臟和腎竇,用1根小紅尿管繞過腎臟并托起腎盂,可避免輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石時與腎盞的成角。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石往往較難到達腎下極殘余結石部位,充分游離腎竇后,在腎下盞后壁縱行剝開,便可進入殘余結石部位。5)經腎實質穿刺腎鏡下氣壓彈道碎石機碎石時,輸尿管鏡直接到達殘石所在腎盞,一般能取盡結石。但腎實質是鏡鞘的支撐點,要避免撬傷腎實質。6)腎周鋪墊紗布,碎石后用高壓水沖出腎盂、腎盞內的碎石。鋪墊好紗布,一方面可減少生理鹽水滲入腹腔,另一方面可防止碎石掉落在腎臟周圍組織上。

腎竇內腎盂切開取石術聯合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石機碎石治療復雜性腎結石,基本達到了既取盡結石又把腎損傷降到最低的目的,同時具有創傷小、并發癥少等優點,尤其適用于腎功能受損或孤立腎復雜性腎結石以及輕度腎積水或不積水的復雜性腎結石患者。

[1] Preminger G M.High burden and complex renal calculi:aggressive percutaneous nephrolithotomy versus multi-modal approaches[J].A rch Ital Urol Androl,2010,82(1):37-40.

[2] Deane L A,Clayman R V.Advances in percutaneous nephrostolithotomy[J].Urol Clin N orth Am,2007,34(3):383-395.

[3] 楊德林,柯昌興,左毅剛,等.共用腎通道的微創經皮腎外多通道腎鏡取石治療復雜腎結石[J].中國微創外科雜志,2008,8(4):314-315.

[4] 曾國華,鐘文,李遜,等.一期多通道微創經皮腎穿刺取石術治療鹿角狀結石[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(4):250-252.

[5] Marguet C G,Springhart W P,Tan Y H,et al.Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi[J].BJU Int,2005,96(7):1097-1100.

[6] 劉剛,嚴共全.孤立腎并復雜性結石的治療選擇[J].中華外科雜志,2005,43(14):936-939.

[7] Chan C H,El Hakim A,Andonian S.Renal matrix stone managed by ureteroscopic holmium laser lithotripsy[J].Can J Urol,2010,17(2):5127-5130.