包皮橫行島狀皮瓣尿道成形術在先天性尿道下裂治療中的應用

姚 林

(上饒市立醫院泌尿外科,江西上饒334000)

尿道下裂是小兒泌尿系統的常見疾病,手術方式至今已有300多種。Duckett在1980年首先報道了包皮橫行島狀皮瓣術(transverse preputial tubularized island flap,TPIF)治療先天性尿道下裂[1]。目前尿道下裂手術趨向一期完成,基本要求是達到功能和外觀上最大限度地接近正常。上饒市立醫院泌尿外科2001年起對該術式在細節上進行了一些改良,治療先天性尿道下裂患兒57例,效果滿意,報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇2001年6月至2009年5月在本院接受改良TPIF手術的先天性尿道下裂患兒57例,年齡2～12歲,平均5.2歲。所有病例均為第一次手術,其中Ⅰ型(冠狀溝型)14例,Ⅱ型(陰莖體型)33例,Ⅲ型(陰莖陰囊型)10例[3]。

1.2 手術方法

采用全身麻醉,患兒取仰臥位,距冠狀溝1.0 cm處環形切包皮,將陰莖皮膚脫套至陰莖根部。通過橫斷陰莖腹側尿道板并盡量剝除腹側纖維索帶組織,使陰莖完全伸直。如切除索帶仍有下曲,可將背側白膜折疊縫合矯正。測量好尿道缺損長度后,取陰莖背側包皮內板或內、外板交界處皮膚做島狀皮瓣,寬度為1.2～1.5 cm,長度超過尿道缺損長度約5 mm。在皮瓣邊緣吊牽引線,分離出供應其血運的血管蒂。血管蒂長度以能無張力地將皮瓣轉至陰莖腹側吻合為宜。皮瓣圍繞1根F8硅膠尿管,以6-0無損傷可吸收線連續縫合成帶蒂皮管,再間斷縫合皮下組織,間隔約2～3 mm。但與原尿道吻合的近端約5 mm長度不進行任何縫合。新尿道形成后,將尿道向近端游離,剪除發育不良的尿道口海綿體后,尿道口修剪成斜面,將帶蒂皮管從陰莖背側轉移至腹側,尿道口斜面與皮管未縫合處用6-0無損傷可吸收線間斷吻合,其余常規吻合。在陰莖頭腹側用蚊式鉗沿陰莖海綿體白膜與膨大的陰莖頭尿道海綿體間隙做分離,與舟狀窩處戳出并擴大。經陰莖內隧道皮管遠端拉出,與陰莖頭做間斷吻合。縱向切開陰莖背側包皮,向陰莖兩側包繞,在尿道吻合處、包皮肉膜包繞吻合處間斷縫合,無張力縫合皮膚覆蓋創面,常規留置F8或F10 Foley硅膠尿管并固定。所用病例均不行膀胱穿刺造瘺。

1.3 治愈標準

陰莖下彎矯正充分,尿道口位于陰莖頭正位,陰莖外觀接近正常,無尿瘺、尿道狹窄合并尿道憩室、陰莖皮膚壞死等并發癥。

2 結果

57例患兒中54例手術一次成功,手術成功率為94.7%。術后均獲隨訪,隨訪時間1～4年無復發。其陰莖外觀基本正常,尿道位于陰莖頂部。失敗3例(5.3%),其中術后發生尿瘺2例,陰莖下曲復發1例,均為Ⅲ型(陰莖陰囊型)患兒,均在半年后行尿瘺修補術或下曲矯正術一次性治愈。

3 討論

嬰幼兒尿道下裂是較常見的先天性畸形,并且病情復雜多變。盡管臨床上治療先天性尿道下裂的方法達到300種,但目前沒有一種讓人十分滿意的矯正方法。Duckett一期尿道成型術(TPTIF)已經廣泛應用了15年[1],這種手術方法利用先天性尿道下裂患兒陰莖背側寬大的帽狀包皮,橫行裁取包皮內板或包皮內外板交接處,制成1個帶血管蒂的皮管,然后與原尿道吻合。該術式目前被證明是治療合并有陰莖下彎尿道下裂的首選方法。由于手術非常精細,步驟較多,因此并發癥相對較多。有研究報道TPTIF術并發癥為8.6%～56.0%[2]。其并發癥主要包括尿瘺、尿道吻合口狹窄、尿道狹窄合并尿道憩室及陰莖皮膚壞死等[3]。

本研究中手術方式基本遵循Duckett的TPTIF手術步驟[4],但為了有效地避免一些主要并發癥的發生,在細節上做了一些改進。尿瘺是尿道下裂術后最常見的并發癥,尿瘺的發生與血供以及周圍覆蓋組織的厚度密切相關。為了防止尿瘺的發生:1)游離血管蒂時,并不直至陰莖根部,只要游離的血管蒂能無張力的轉移至腹側就停止游離,避免過多的損傷皮管血流供應。2)在縫合皮管時,采用雙層縫合,先連續縫合,然后在已形成的皮管上間斷皮下層的縫合。3)在皮管與尿道吻合處,轉移來的皮膚內膜層包繞吻合處并縫合。在取島狀皮瓣時,所取的長度要多出尿道缺損長度0.5 cm左右,然后在制作皮管時,多出來那段長度不縫合。同時原尿道口發育不良的海綿體裁去后,尿道口縱向切開并修剪,然后與皮管不縫合處斜行吻合,這樣使吻合口擴大,有效地避免吻合口狹窄的發生。筆者術中常規使用血管鉗在陰莖頭部分離,制成隧道,隧道的口徑必須足夠寬,能順暢的拖出成形的皮管,以防止術后尿道口狹窄。同時用6-0無損傷可吸收線縫合尿道減少手術后尿道狹窄發生。在本研究中筆者體會到:術中要充分矯正陰莖下曲畸形,矯正的關鍵在于手術切斷發育不良的尿道板,并且將冠轉溝以及陰莖腹側纖維索帶充分切除或橫斷,必要時將背側白膜折疊縫合矯正。本研究充分證實了改良法TPIF手術能降低并發癥的發生,取得了預期效果。

值得一提的是,本次研究的所有病例均未常規做恥骨上膀胱造瘺,只是單純的留置F8或F10Foley硅膠導尿管(建議不要使用乳膠導尿管以減少術后尿道狹窄發生率)。筆者認為能充分引流尿液,并且對膀胱刺激較小,術后也未出現留置導尿管相關的并發癥。因此筆者并不傾向于常規選擇尿流改道。

總之,TPTIF手術是非常精細而又復雜的手術,是目前適用于不同類型的先天性尿道下裂較為理想的手術方式。對于如何提高該術式的成功率、降低術后并發癥的發生,有很多值得探索之處。

[1] 吳艷喬,代禮,王艷萍,等.中國兒童尿道下裂發生率的變化趨勢[J].四川大學學報:醫學版,2005,36(2):274-276.

[2] 鄭為.445例先天性尿道下裂的治療[J].臨床小兒外科雜志,2004,3(2):97-99.

[3] 黃澄如.小兒泌尿外科學[M].濟南:山東科技出版社,1996:180-184.

[4] 呂習平,孫家濤,胡水銀,等.外科皮瓣修復先天性尿道下裂的臨床觀察[J].臨床醫學工程,2008,15(12):29-30.