游離上臂外側皮瓣修復口腔癌術后缺損的圍術期護理

張建蘭

(南京醫科大學附屬口腔醫院護理部,南京210029)

通常口腔癌術后缺損的即刻修復根據所需組織量的多少,可選擇前臂、胸大肌、背闊肌等不同部位,在口腔小型軟組織缺損的修復中,通常選擇前臂皮瓣(radial forearm free flap,RFFF)游離移植修復口腔缺損。隨著患者術后生存期限的延長及患者對術后外觀要求的提高,傳統前臂皮瓣游離移植術后前臂瘢痕比較明顯,皮下筋膜容易顯露且腹部取皮后多了一個創傷,強調供受同重原則[1],既要考慮到受區缺損修復的需要,又要考慮到對供區外觀和功能的影響。2005年5月至2010年5月,南京醫科大學附屬口腔醫院對10例口腔癌患者采用游離上臂外側皮瓣(lateral arm free flap,LAFF)即刻修復口腔癌術后缺損,同時進行了相應的護理,效果滿意,現將圍術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇口腔癌患者10例,男8例,女2例,年齡35～69歲,中位年齡60歲。其中頰癌4例,舌癌3例,牙齦癌1例,口咽癌2例。

1.2 皮瓣設計及治療方法

10例患者均行LAFF術。皮瓣設計[2]通常選自非優勢側手臂,一般為左上臂。自三角肌附麗至肱骨外上髁之間劃一直線,此線相當于肌間隔的位置,并作為設計皮島的中軸。皮瓣的寬度一般在6 cm以內,這樣供區可直接拉攏縫合。為了增加血管蒂的長度,皮瓣的遠端可延伸到肱骨外踝下2～3 cm,便于精細結構的修復。如舌再造時,遠端組織比較薄的部分可以作為舌尖部分,厚的部分可以作為舌根部分。頰再造時,薄的部分可以放置于前緣,厚的部分可以放置于后緣,這樣的設計符合口腔形態學,更利于口腔功能的恢復。

1.3 結果

10例患者經嚴密觀察及精心護理,9例LAFF成活,其中7例傷口一期愈合,2例舌癌患者皮瓣與舌黏膜縫合處有小部分傷口裂開;1例牙齦癌患者LAFF壞死,去除壞死皮瓣后傷口直接拉攏縫合。術后隨訪6個月～1年,所有患者均未出現供區疼痛及功能障礙,供區傷口均為一期直線愈合。

2 護理

10例患者均采用整體護理模式進行護理。

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

本手術創傷大、手術時間長、術后并發癥多。手術后頸面部外形有較大改變,語言、咀嚼等功能有明顯限制,此類患者對手術比普通手術患者具有更強烈的情緒反應,表現為過度恐懼、焦慮心理或對生命徹底的絕望。因此術前主動關心患者,與其溝通,耐心解答患者的各種疑慮,鼓勵其樹立與疾病作斗爭的信心,在整個治療中起到了事半功倍的效果。另外,手術室護士于術前1 d進入病房對患者進行相關健康知識宣教和心理疏導,記錄患者關心的問題并給予解釋,術后及時回訪并將患者關心的問題列出具體實施措施,使患者獲取一些更好配合手術治療的方法與知識,在減輕患者的負性情緒并獲得其主動配合治療方面有很大的成效。

2.1.2 一般護理

1)檢查患者所有常規術前檢查(血常規、出凝血時間、肝、腎功能,心電圖、胸透、造影檢查等)記錄;2)用漱口液漱口,牙結石過多者應行牙潔治,去除口腔病灶;3)術前1 d做好個人衛生,洗澡、理發、術區皮膚淮備。

2.2 術中護理

1)體位。患者平臥頭后仰,頸下墊一小枕保持頸部過伸位,術側上肢外展45°～60°,并妥善固定好;2)選擇上臂用寬度合適的氣壓止血帶,固定于上臂上1/3處,止血帶下鋪墊棉墊以保護皮膚;3)設定氣壓止血帶的壓力及工作時間,通常壓力控制在30～50 kPa,時間在90 min以內;4)密切觀察患者的生命體征;5)嚴格控制手術間的溫度,保持室溫在25℃以上,防止過冷刺激引起血管痙攣;6)及時調節各種儀器設備,保證手術順利進行。

2.3 術后護理

2.3.1 皮瓣的觀察

1)術后患者平臥,注意保持頭頸部適當制動,以利蒂中血管或吻合的血管在無張力下保持暢通血供,保證皮瓣成活。2)控制室溫,防止過冷刺激引起血管痙攣。3)觀察皮瓣顏色變化。通過觀察皮瓣顏色變化可了解皮瓣血運和成活情況,如為靜脈回流不暢,皮瓣顏色逐漸或突然變深,由紅色→紫紅→紫紺→紫黑,或發現皮瓣邊緣開始發紫,如皮瓣呈現蒼白、皺縮或熒光檢查為陰性,表示動脈供血受阻,多為血栓形成或血管痙攣所致。4)觀察皮瓣毛細血管充盈反應,可用棉簽或手指輕壓皮瓣,使之蒼白,然后迅速移開棉簽或手指,若皮瓣在壓后5 s內顏色恢復正常者應視為良好。5)觀察皮瓣腫脹程度。正常情況下術后2～3 d內皮瓣呈輕度腫脹,當發生靜脈栓塞時,腫脹明顯加重,有時出現水皰。動脈供血受阻時,腫脹不明顯,皮瓣皮膚出現皺紋,甚至出現干癟狀。

2.3.2 供區觀察

1)密切觀察上臂傷口敷料包扎松緊度是否適宜、有無滲血,懷疑污染及時通知醫師給予更換。2)術后應觀察手指末端血供和溫度,如指端青紫多為包扎過緊致靜脈回流不暢,術側指端溫度明顯低于健側提示動脈供血障礙,發現異常及時報告醫師。3)術后保持肘部上抬、屈曲90°固定不動1周,減少靜脈回流,減輕腫脹程度。禁止負重,以減少傷口部位的張力。4)及時記錄患者的肢體感覺。5)術后1周后進行術側上肢的功能鍛煉,要遵循循序漸進的原則。

2.3.3 口腔護理

每天給予患者口腔護理(口腔沖洗2次以上),保證皮瓣表面清潔,口腔無異味,并定期測量口腔的酸堿度,防止霉菌形成。對于口腔干燥、痰多患者及時給予口腔霧化吸入。

2.3.4 加強循環系統監護

維持收縮壓在90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上,脈壓差40～50 mmHg,以維持有效循環血量,保證微循環的血流灌注,這對行組織瓣轉移修復、血管吻合術患者皮瓣的成活尤為重要。

2.3.5 負壓引流觀察

應保持負壓引流通暢,尤應注意調節負壓大小,負壓過大,可使靜脈回流直接受壓;負壓過小,則可因積血、積液間接壓迫靜脈回流。兩種情況都將嚴重影響皮瓣的成活。

2.3.6 抗凝藥物的使用

一般可靜脈輸入低分子右旋糖酐、丹參,口服阿司匹林,口服或肌內注射潘生丁,以避免血栓形成,保證皮瓣供血通暢。

3 討論

3.1 采用LAFF修復口腔癌術后缺損的優勢

LAFF作為一種可選擇的筋膜皮瓣最早由宋儒耀于1982年介紹,隨后S.Karamursel等[3]對其進行了詳細的解剖學研究和臨床應用。1989年,H.S.Matloub等[4]首先將LAFF用于口腔內軟組織缺損的修復。LAFF具有獨特的優勢:1)不損傷前臂重要的知名血管;2)切取皮瓣寬度不超過6 cm時,供區可直接拉攏縫合;3)供區瘢痕比RFFF更隱蔽;4)可移植感覺神經恢復皮瓣的感覺功能。LAFF的主要不足是蒂部血管較細,平均約1.3 mm,吻合難度大于RFFF[5]。但基于現今顯微技術的發達,這不將成為主要的困難。

3.2 采用LAFF修復口腔癌術后缺損的護理重點

因LAFF的主要不足是蒂部血管較細,手術操作難度大,為保證手術成功率,制定詳細的整體護理計劃很有必要。筆者將整體護理的理念貫穿于患者治療的整個過程中,術前給予其精心的心理護理,可以明顯緩解患者的負性情緒,獲得其積極主動的配合。術中做好手術的護理配合,尤其吻合血管過程中室溫控制很關鍵,如果因溫度低引發血管痙攣將加大手術難度,延長手術時間。術后體位及皮瓣觀察比RFFF要求更高,術后上肢及時的功能鍛煉對上肢感覺的恢復意義重大。本研究中10例患者經過術前、術中及術后的嚴密觀察及精心護理,只有1例患者皮瓣發生血管危象經搶救后失敗,改用鄰近皮瓣修復,其余病例均獲成功。因此筆者認為,皮瓣的存活與精心的圍術期護理是分不開的,圍術期的整體護理提高了手術的成功率。

[1] 侯春林.供求同重-提高我國組織移植修復缺損及功能重建水平[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(7):499-500.

[2] 袁冶,陶震江,吳煜農,等.上臂外側皮瓣在口腔癌術后缺損修復中的初步應用[J].中華口腔醫學雜志,2006,41(10):593-595.

[3] Karamursel S,Bagdatly D,Markal N,et al.Versatility of the lateral arm free flap in various anatomic defect reconstructions[J].J Reconstr Microsurg,2005,21(2):107-112.

[4] M atloub H S,Larson D L,Kuhn J C,et al.Lateral arm free flap in oral cavity reconstruction:a functional evaluation[J].Head Neck,1989,11(3):205-211.

[5] 毛馳,俞光巖.游離上臂外側皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復中的應用[J].現代口腔醫學雜志,2002,16(5):456-458.