老年社區獲得性肺炎診治分析

杜娟

社區獲得性肺炎 (community acpuired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。現將我院近 2年來收治的 65歲以上的老年 CAP患者 80例的資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例患者中男 41例,女 39例,年齡 65～92歲,平均 78.5歲。發病季節:冬春季發病 42例 (52.5%),秋季發病 24例 (30%),夏季發病 14例 (17.5%)。診斷依據臨床表現、體征及胸部 X線檢查而確診。

1.2 臨床表現 咳嗽 68例 (85%);咳痰 58例 (72.5%),其中黃膿痰 22例、白黏痰 36例;痰中帶血 5例 (6.25%);發熱 33例 (41.2%);氣促 42例 (52.5%);食欲不振 46例(57.5%);神經、精神癥狀 10例 (12.5%),心悸 6例(7.5%);惡心、嘔吐和腹瀉各 2例 (2.5%)。肺部體征以濕啰音為主 47例 (58.8%),干鳴音為主 6例 (7.5%)。肺炎臨床分型:重癥肺炎 25例,其余均為普通肺炎。

1.3 實驗室檢查 白細胞計數 (4～10)×109/L,正常31例(38.8%),高于正常 45例 (56.3%),低于正常 1例(1.25%)。有 38例行 C反應蛋白化驗,有 25例 (32.5%)大于正常;腎功異常 19例,白蛋白低 21例。

1.4 細菌學檢查 痰培養 64例,培養出病原菌 46例(71%),其中肺炎鏈球菌 23例,流感嗜血桿菌 8例,金葡菌5例,肺炎克雷伯 6例,綠膿桿菌 2例,不動桿菌 1例,其他陰性菌 1例,未培養出致病菌 18例。有 16例因各種原因采集標本有困難,未行培養。

1.5 胸部 X線檢查 80例患者均行胸 X線片檢查,表現為:肺紋理粗亂,其間散在少許斑點影與小片狀高密度影,邊緣模糊;范圍大小不等的片團狀影;部分患者為大片狀、網狀陰影。其中右側病變 40例 (50%),左側病變 28例 (35%),雙側病變 12例 (15%)。有 3例胸腔積液。

1.6 基礎疾病 伴有基礎疾病者 72例 (90%),其中慢性支氣管炎 31例,肺氣腫 29例,肺心病 7例,肺癌 5例,冠心病11例,糖尿病 14例,高血壓 38例,腦血管疾病 29例,胸廓畸形 1例。其中有兩種以上基礎病者 54例。

1.7 并發癥 呼吸衰竭 21例,心力衰竭 6例,菌血癥 3例,肺性腦病 3例,消化道出血 3例,電解質紊亂 28例。

1.8 治療與轉歸 在痰培養結果未報告或未能行痰培養病例,采取一般經驗治療。選用的抗生素有二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、大環內酯類,然后依據細菌培養及藥敏調整。另給予氧療,止咳化痰、平喘解痙、霧化吸入,支持對癥治療,體位保持 30°～45°臥位,不能自行咳痰的病人給予翻身拍背、吸痰 1次/2h。其余治療包括營養支持,糾正酸堿平衡及電解質紊亂。有并發癥的患者,在治療感染同時積極控制并發癥。本組病例均采用一種或兩種抗生素聯合治療,治療時間為 10～50d。轉歸:臨床治愈及好轉 56例,未愈自動出院 4例,死亡20例,死亡原因主要為呼吸衰竭、感染性休克、多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 老年人 (＞65歲)由于呼吸系統解剖結構和生理功能的改變,其中 CAP發病率是中青年的 2倍[1],其發病率高主要與老年人全身及呼吸系統的改變,免疫防御功能減退,咳嗽反射減弱,吞咽障礙,誤吸等易患因素增多有關[2]。本組資料顯示老年 CAP具有以下特點:(1)起病緩慢、隱襲,發病季節以冬春季為主。本組冬春季發病 42例 (53.5%)。(2)癥狀體征不典型:雖有咳嗽、咳痰表現,但出現畏寒、發熱者少,本組發熱者 33例,占 41.2%,較多患者以肺外表現為主,最突出的表現是食欲不振,本組有 46例,占 57.5%,因此常易忽略及誤診。體征方面,有 27例聽診無啰音。本組 31例白細胞總數正常,因此,啰音的有無及白細胞總數不是判斷肺炎主要的依據。(3)大多數患者伴有多種基礎疾病,如慢性支氣管炎、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等,有的長期臥床,易患并發癥。老年人器官功能退行性變,免疫力低下,心肺儲備功能減低,加之肺部感染后負荷加重,故易發生呼吸衰竭、心力衰竭及水電解質紊亂。(4)老年 CAP的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見,近年來由于抗生素的濫用,多有耐藥,且致病菌發生了很大變化,但仍以肺炎鏈球菌為主,其余還有金葡菌、肺炎克雷伯桿菌等少見病原菌,且有增多趨勢。本組病例痰培養以肺炎鏈球菌為主 (占 50%),符合目前病原菌的流行病學。(5)老年人由于機體免疫力下降、機體反應性差或合并其他慢性疾病,肺泡炎性滲出反應輕,X線表現為[3]:①沿肺紋理分布的以肺小葉為單位的小片狀、小點狀滲出性高密度陰影,邊緣模糊;②肺紋理粗亂、扭曲;③肺紋理呈網格狀改變。

2.2 老年 CAP的治療 需綜合措施的治療,包括抗感染、免疫治療、支持治療以及痰液引流等。但根據痰培養和藥敏試驗,選擇對老年人各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關鍵。對入院病人,盡早留取痰標本,最好在未使用抗生素前留取。在未獲病原菌之前,可根據經驗用藥,對于一般情況較好,基礎疾病不嚴重的患者給予二代頭孢、氟喹諾酮類或聯合大環內酯類,對疑有厭氧菌感染的加用替硝唑。對基礎疾病重,一般情況差及重癥肺炎患者,給予 “降階梯治療”給予泰能、萬古霉素、三或四代頭孢,待病原菌明確后再參考藥敏試驗結果予以調整。為防止耐藥,目前多主張聯合用藥。考慮到老年人或多或少有一定程度的腎功能受損 (本組病例腎功異常 17例),故本組病例慎用氨基糖甙類,應用其他類抗生素時都應結合肌酐清除率給藥。呼吸道局部處理亦非常重要,鼓勵患者咳嗽,無力咳嗽或痰液黏稠時,應協助患者排痰,更換體位、拍背、吸痰、祛痰劑、呼吸道濕化,霧化吸入。加強支持治療,改善營養狀況,對一些病情重、體弱的患者適當給予血漿、新鮮全血、白蛋白、脂肪乳等治療,可更好地提高療效。

2.3 轉歸 本組臨床治愈及好轉 56例,未愈自動出院 4例,死亡 20例 (均為入院重癥肺炎患者),共同特點:年齡大于75歲,既往腦血管意外病史、臥床 3個月以上、營養狀況差、感染病灶涉及 2個肺葉、血白細胞明顯增高、有低蛋白血癥。尤其腦血管意外病人因中樞神經不同程度受損,咳嗽反射明顯減弱或消失,不能有效降痰液排出;另外活動能力受限,臥床,留置胃腸營養管,導致賁門持續開放,加劇胃腸道反流,吞咽及嘔吐反射明顯減弱或消失,增加了死亡率。

1 周俊燕.老年人院外肺炎 61例分析 [J].現代醫藥衛生,2003,19(7):865.

2 黃華瑞.老年肺炎的防治 [J].內科急危重癥雜志,2004,7(1):42.

3 劉埃平.49例老年性肺炎的 X線征象分析 [J].山西職工醫學院學報,2004,14(4):28.