腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌分析

韋雄飛

膽囊癌是常見的膽管惡性腫瘤,早期診斷困難,手術切除低,5年生存率不足 5%。在臨床上因診斷膽囊良性疾病而行膽囊切除術,且在術中或術后診斷為膽囊癌者稱為意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma,UGC),隨著腹腔鏡技術的普及,腹腔鏡膽囊切除術 (LC)例數迅速增加,術中、術后意外發現膽囊癌的病例逐年增多,值得我們重視。我院自2002年 1月—2008年 11月行 LC 608例,術中和術后發現膽囊癌 9例,占 1.48%,本研究對其進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 9例患者中,男 2例,女 7例;年齡 48～75歲。8例術前有右上腹痛史 1周期 ～12年,術前無明顯發熱及皮膚、鞏膜黃染,1例為無癥狀膽結石 18年。術前 B超檢查均有膽囊結石,膽囊內充滿結石 2例,結石 ＞3cm 1例,膽囊壁增厚伴多發性結石 2例,膽囊頸部結石 1例。2例術前行 CT檢查示膽囊壁彌漫性增厚,未見占位性病變,考慮膽囊慢性炎癥。9例肝功能檢查均無異常。

1.2 膽囊癌確診經過 9例均在二氧化碳氣腹下行 LC,4例術中未發現膽囊結節,未行冷凍切片病理檢查,術后病理報告為膽囊癌 T2～T3期,1個月內再次行膽囊癌根治術 (肝臟楔形根除 +肝十二指腸韌帶淋巴結清掃);2例術中發現為 Mirizzi綜合征,中轉開腹,發現膽囊與膽總管致密粘連,局部淋巴結腫大,冷凍切片病理檢查為膽囊低分化腺癌,考慮患者年齡較大,行膽囊床燒灼、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃 +膽總管 T型管引流;1例術中發現膽囊底部壁增厚伴結節,冷凍切片術后病理報告為乳頭狀腺癌 T2期,中轉開腹行肝臟楔形根除 +肝十二指腸韌帶、淋巴結清掃;2例肝門及肝十二指腸韌帶有侵犯,告知家屬病情,僅行淋巴結活檢,術后病理報告為乳頭狀腺癌 IV B期,未再次手術。

2 結果

術后病理報告為乳頭狀腺癌、低分化腺癌各 3例,高分化腺癌、中分化腺癌、未分化腺癌各 1例。術后出現膽漏伴腹腔感染、切口感染各 1例,經對癥處理后好轉。9例隨訪 1個月～5年,4例于術后 1～8個月出現黃疸、肝功能衰竭死亡,3例發生臍部 Trocar穿刺孔處有腫塊,臍部腫塊均經病理檢查診斷為轉移性腺癌,2例未發現腹腔、肝臟及穿刺孔、切口種植轉移,至今健在。7例死亡,術后存活時間最短 1個月,最長5年。其中術后存活 1個月 1例,4個月 1例,6個月 2例,1年 2例,5年 1例。1年內死亡 6例 (85.7%)。

3 討論

3.1 早期診斷是降低膽囊癌發生率的關鍵 膽囊癌早期癥狀無特異性,一般為右上腹痛,B超早期診斷正確率僅 28%[1],故早期膽囊癌容易漏診。國內文獻報道 LC術中或術后膽囊癌的發現率為 0.17%～0.34%[2],本組發現率為 1.48%。膽囊癌早期臨床表現隱匿,75%膽囊癌合并膽囊結石[3],故膽囊癌與慢性膽結石性膽囊炎相關。本組均合并膽囊結石,故膽囊癌早期診斷困難。為提高膽囊癌早期診斷率,提示臨床出現下述情況時醫生應高度警惕:(1)60歲以上膽石癥患者;(2)10年以上膽石癥、膽囊炎病史者;(3)B超發現膽囊頸、體部直徑 ＞1 cm寬基的新生物,特別是合并結石;(4)膽囊結石直徑 ＞3 cm;(5)萎縮鈣化膽囊;(6)膽囊結石合并膽囊息肉;(7)膽囊內結石固定且周圍淋巴結腫大等。本組有 3例術前行 B超及 CT檢查提示膽囊壁彌漫性增厚但未引起重視。由于 LC穿刺孔小,取出標本往往會撕裂膽囊,因此取出標本后需仔細檢查,一旦發現有增厚或結節,應行冷凍切片檢查,減少膽囊癌的漏診。

3.2 膽囊癌不宜行腹腔鏡手術 對術前懷疑或臨床確診的膽囊癌患者,應盡量選擇開腹手術[5]。行膽囊癌腹腔鏡手術大多用 CO2造氣腹,易造成腹腔內惡性細胞擴散及 “煙囪”效應引起切口種植。其原因是由于手術操作器械接觸腫瘤、膽囊破裂、膽囊取出時接觸切口、二氧化碳的氣霧效應等[4]。再次手術時發現腹腔廣泛轉移,故應嚴格把握 LC手術適應證,對有膽囊癌高危因素者首選開腹手術。為避免術中癌細胞種植,以下幾點有助于預防:(1)氣腹的壓力不宜過高,一般在 1.33kPa則可,有條件時可改用氧氣充氣;(2)電切、電凝時采用瞬間通電,不宜持續通電,盡可能地減少煙霧,有煙霧時盡可能地吸出;(3)膽囊床要全面均勻地電凝,不要遺留;(4)切下的膽囊標本放在尼龍袋中后再拉出,避免與創口直接接觸;(5)用抗癌藥物和 0.9%氯化鈉溶液沖洗術野;(6)術后進行化療和放療。

3.3 膽囊癌的手術治療 腹腔鏡膽囊切除術中一旦懷疑膽囊癌變者應毫不猶豫即刻中轉開腹。因此,在 LC術中懷疑為膽囊癌時要求不要切開膽囊,盡量避免膽囊破裂,在腹腔內不宜切開膽囊,盡量避免膽囊破裂,在腹腔內不宜行膽囊穿刺減壓術,用標本袋手套取出膽囊,保護沖洗切口并適當擴大T型引流管切口,避免擠壓膽囊,術后先排氣再拔除 T型引流管。若術中診斷為膽囊癌應中轉開腹手術。一旦術后病理明確診斷為膽囊癌,需進一步采取以下治療措施:(1)仔細分析各種檢查資料及手術切緣是否足夠;(2)行增強 CT檢查排除腫瘤轉移情況;(3)確定腫瘤分期;(4)決定是否再次手術;(5)與患者及家屬討論并制訂治療計劃,最后可根據腫瘤的分期和患者情況決定具體術式。T1期可行單純膽囊切除術;對 T2期患者,應盡量與家屬溝通后,建議行膽囊癌根治術,切除范圍除膽囊外還包括膽囊床 2cm的肝組織切除或肝Ⅳb及 V段切除、膽囊引流區域的淋巴結清掃,必要時行肝外膽管切除;T3和 T4期的患者,應開腹再行根治術,是否行擴大根治術臨床存在爭議。

3.4 防范膽囊癌漏診的措施 術前應常規行 B超、CT檢查,以便早期發現,及時治療,避免誤診。術中養成剖檢膽囊習慣,注意觀察膽囊壁有無硬結、腫大或局限性增厚,膽囊黏膜有無隆起或乳頭贅生物,疑癌變者行術中快速送病檢。有人提出膽囊的快速病檢應成為膽囊切除術的常規和制度余云等[6]報道 54例確診的膽囊癌中,術前 B超診斷符合率為 88.3%。應重視 LC術中或術后膽囊癌的診治問題,對年齡 ＞60歲,膽囊炎反復發作,膽囊壁增厚的患者,應警惕膽囊癌的可能,對術中發現的膽囊癌應行快速冷凍病理檢查,將標本放入標本袋中取出,避免氣腹壓力過高,癌細胞從 Trocar中溢出并保護沖洗切口;對術后發現膽囊癌者,應積極再次手術治療,加強隨訪,早期發現復發或種植轉移,及時處理。

1 曹繡虎,周正端,陳國忠.膽道腫瘤的診斷和治療 [M].廣州:廣東科技出版社,1994:65.

2 洪德飛,李松英,李君達,等.腹腔鏡膽囊切除誤診膽囊癌 [J].中華肝膽外科雜志,2001,7(2):103-104.

3 石景森,劉剛,于躍利,等.原發性膽囊癌的早期診斷 [J].中華肝膽外科雜志,2000,6(6):436-438.

4 林森旺,王灝,鄭民華,等.人工氣腹對腫瘤細胞切口轉移的影響 [J].國外醫學:腫瘤分冊,2001,28(3):210-202.

5 陳定偉,洪德飛,牟一平.腹腔鏡手術中發現的膽囊癌 21例報告[J].中華普通外科雜志,2005,20(2):85-86.

6 余云,崔東旭.膽囊癌的現代診斷方法 [J].中國實用外科雜志,1995,15(1):5.