夜間高血壓的研究進展

賈秀麗

美國心臟協會認為夜間高血壓是指夜間平均血壓 ＞120/75mmHg。夜間睡眠血壓是休息狀態下靶器官灌注需要的最低血壓。研究發現,夜間高血壓比白天高血壓更具危害性。夜間高血壓左室肥厚發生率明顯增高,與心、腦血管事件發生率如腦卒中之間呈線性關系。由于夜間和白天界限不確切,有學者認為,用夜間睡眠血壓代替夜間血壓更合理。現對其進展綜述如下。

1 血壓的生理節奏

正常人及部分高血壓患者的 24h血壓呈現晝高夜降的生理節奏性波動,生理性狀態下的血壓波動性表現在:興奮、恐懼或運動時由于交感神經活動增強,血壓尤其是收縮壓 (SBP)可明顯增高,劇烈運動時 SBP可高達 180～200mmHg,舒張壓(DBP)可高達 100mmHg,停止運動時血壓下降,睡眠時血壓也下降。血壓晝夜變化節律為凌晨 2～3時處于最低谷,以后呈上升傾向,早晨起床活動后迅速上升,在上午 8～9時達第1峰值,白晝基本處于較高水平,在 17～18時出現第 2峰值,之后開始緩慢下降,所以動態血壓監測曲線常呈二峰一谷。

2 夜間高血壓的流行病學

近年流行病學研究顯示,夜間高血壓是原發性高血壓和繼發性高血壓的常見現象,常與其他危險因素并存。2007年,上海瑞金醫院王繼光等[1]對浙江景寧畬族自治縣 14個村莊的受試者 2059位調查結果顯示,單純夜間高血壓 (22:00～4:00平均血壓≥120/70mmHg,白天血壓正常)達 10.9%,單純白天高血壓 (從 8:00到 16:00平均血壓≥135/85mmHg,夜間血壓正常)為 4.9%,日夜高血壓38.4%。Friedman等[2]對白天血壓正常組 (未服用降壓藥,白天血壓 ＜135/85mmHg)、可控制高血壓組 (服用≤3種降壓藥,白天血壓 ＜135/85mmHg)以及難控制高血壓組 (服用≥3種達最大劑量降壓藥,白天血壓 ＞135/85mmHg)病人的夜間血壓模式進行研究,發現夜間高血壓率分別為 9.6%、23.1%、84.6%,非杓型率分別為 25.0%、42.3%、61.5%;睡眠時動脈血壓下降率分別為 15.1%、11.5%、7.7%。由此可見:無論白天血壓正常人群還是白天高血壓人群,夜間高血壓發生率均較高,并且夜間高血壓發生常與非杓型并存。2009年,西班牙對全國500個初級保健中心的高血壓患者 42947例進行調查,其中未治療 8384例,已接受治療34563例,動態血壓監測結果顯示,41%未治療患者及 52%治療患者的動態血壓呈非杓型曲線;而高齡、肥胖及伴發糖尿病、心臟病、腎病患者通常伴隨夜間高血壓下降遲緩,提示高血壓患者常并發夜間血壓下降遲緩[3]。

與夜間血壓正常的病人相比,夜間血壓高或夜間血壓下降遲緩的病人伴發心臟、腎臟、血管靶器官損害以及心血管死亡的風險增加[4]。夜間高血壓患者腦卒中及心血管事件的預后比白天高血壓的患者差。

3 夜間高血壓的機制

夜間血壓和晝夜血壓節律受到內在、外在因素的影響,前者主要涉及神經激素、情緒狀態等,后者包括不良生活方式如吸煙、嗜酒、睡眠質量差、缺乏體力活動與飲食習慣等。

3.1 自主神經系統異常 Grassi等[5]研究杓型、極度杓型、非杓型以及反杓型原發性高血壓患者的肌肉交感神經系統、心率以及休息和感受器激活、失活狀態下的動脈血壓,結果顯示,與血壓正常者相比,上述 4組患者肌肉交感神經系統異常興奮,以反杓型為甚,且晝夜血壓差別與交感神經系統活性呈負相關 (r=-0.76,P＜0.01),故可認為交感神經在高血壓發生發展中起重要作用。睡眠與生理活動時血壓波動與交感神經系統活性關系密切。

夜間血壓下降與睡眠時交感神經活性下降有關,血壓晝夜節律異常者常有持續交感活性的增高。有研究表明,血壓晝夜節律減弱的高血壓患者血漿內皮素水平顯著增高,可能存在靶器官損害內皮素增多血壓晝夜節律消失相互之間的惡性循環,加重靶器官的損害,而血管舒張性物質如降鈣素基因相關態下降,血管收縮物質和舒張物質的分泌失衡更進一步導致白晝和夜間的血壓持續增高[6]。

3.2 腎素血管緊張素系統異常 王可等[7]研究發現:輕、中度原發性高血壓患者 (同時具有夜間高血壓),其血壓晝夜變化節律與正常人相似,呈雙峰-谷狀,與文獻報道一致。而高腎素型患者各時間點 PRA(血漿腎素活性)活性與 MAP(平均動脈壓)呈正相關,表明 PRA可能參與這部分病人血壓的升高與維持。高血壓患者各時間點 AngⅡ水平均高于正常人,并與 MAP呈正相關,其夜間 AngⅡ水平與夜間 SBP呈正相關,表明 AngⅡ可能是高血壓患者血壓升高與晝夜變化節律形成的直接效應因子之一。業已證實,體內腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮及血管緊張素轉換酶水平均存在晝夜變化節律-晝高夜低,這在維持血壓晝夜節律中起重要作用。清晨交感神經逐漸興奮,激活腎素血管緊張素醛固酮系統 (RAAS),并主要通過產生血管緊張素Ⅱ調節血壓水平。血漿腎素活性經 10:00～11:00的峰值后逐漸降低,于 16:00降到最低,繼而逐漸升高,持續整夜,到第2天上午再次達到峰值。血漿醛固酮與血漿腎素活性的晝夜節律相似。這些構成了血壓晝夜波動的化學基礎。有研究顯示主動脈瓣膜病變病人的夜間血壓下降程度與腎素、醛固酮活性呈負相關,因此認為主動脈瓣膜病變患者,腎素、醛固酮活性增加可能引起夜間血壓下降幅度降低,引起夜間高血壓的發生、發展[8]。

3.3 尿鈉排泄異常 夜間血壓下降緩慢、夜間血壓高者與高鹽飲食及鹽敏感有關。福田等[9-10]認為,夜間非杓型血壓模式可能與白天尿鈉排泄功能障礙有關。白天鈉潴留使血壓升高,夜間為維持鈉平衡刺激尿鈉排泄。動物實驗結果表明,中央生物鐘基因對于調節水鈉潴留很重要[11],保持 24h水鈉平衡,促進白天鈉排泄可能有助于緩解夜間血壓升高。

4 夜間高血壓的診斷

24h動態血壓監測 (ABPM)對夜間高血壓的診斷、晝夜節律觀察及臨床結果預測更有價值[12]。研究顯示:ABPM監測出的單純夜間高血壓患者 74例在偶測血壓監測時僅有 4名被檢測出患有高血壓[1]。中國動態血壓的正常參考標準:24h平均值 ＜130/80mmHg,白天平均值 ＜135/85mmHg,夜間平均值 ＜125/75mmHg。美國心臟協會的夜間血壓的診斷參考標準:夜間血壓 ＜115/65mmHg為最優, ＜120/75mmHg為正常, ＞120/75mmHg即為夜間血壓升高[13]。夜間睡眠血壓下降 ＜10%,稱作非杓型,睡眠血壓顯著升高稱反杓型,睡眠血壓下降 ＞20%稱超杓型。

5 治療

夜間高血壓的治療應注意糾正血壓晝夜節律,包括非杓型血壓、血壓晨峰現象[14],其臨床治療涉及病因治療、生活方式干預、藥物治療的時間等。

5.1 伴隨疾病治療 夜間高血壓多有繼發因素。因此,對夜間高血壓患者應積極尋找、去除或治療繼發因素,有助于治療夜間高血壓、恢復其正常節律。

5.1.1 慢性腎病 慢性腎病常影響體內容量負荷,從而影響晝夜血壓節律,易導致夜間高血壓。對此類患者,應積極治療原發病,恢復體內容量負荷代謝節律,有助于夜間高血壓恢復[15]。

5.1.2 睡眠呼吸暫停綜合征 由于此類患者在睡眠時呼吸道阻塞,引起中樞間歇性缺氧,交感興奮性增加,也易合并夜間高血壓。使用無創正壓通氣治療呼吸道梗阻以改善白天和夜間高血壓[16]。對使用無創正壓通氣治療后仍存在高血壓的患者,加用 β受體阻斷劑可改善交感神經的興奮,從而有利于夜間高血壓的治療。有研究顯示:阿替洛爾比氫氯噻嗪、氨氯地平、依那普利、氯沙坦更能控制此類患者的收縮壓和心率。除藥物治療外,還要積極改善生活方式,如戒煙戒酒、適當運動、減輕體質量,必要時采用外科手術,以解除呼吸道梗阻[17]。

5.2 生活方式干預 提倡夜間高血壓者戒煙、戒酒、白天規律運動、保證睡眠,并限制夜間尿鈉排泄。對自主神經病變或有嚴重仰臥高血壓、體位性低血壓患者,強調睡眠姿勢很重要,睡眠時頭部抬高傾斜,有助于降低仰臥位血壓[18]。

5.3 藥物治療 夜間高血壓的藥物治療包括降壓藥物、給藥時間的選擇。治療藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、α受體阻滯劑等。在降低夜間高血壓及恢復杓型血壓曲線方面,ACEI、ARB效果較穩定,鈣拮抗劑和 α受體阻滯劑雖然有效,但缺乏穩定性;有研究表明:β受體阻滯劑 (阿替洛爾)比其他降壓藥 (阿米洛利、依那普利、氫氯噻嗪、氯沙坦)更能降低睡眠呼吸暫停綜合征患者的 24h以及夜間血壓[19]。利尿劑對血壓晝夜模式無明顯影響,但鹽敏感高血壓患者除外。Uzu等[20]研究了使用呋塞米治療原發性高血壓患者 21例,根據其治療前后的動態血壓監測結果,發現鹽敏感病人限鹽后夜間血壓降低,但是非杓型增加,并且非杓型患者的夜間血壓 (SBP、DBP)均顯著降低。

根據不同藥物的藥代學特點,使用不同藥物劑型、控制藥物釋放時間,以改變異常的血壓晝夜節律,稱為時間治療學[21]。包括應用長效制劑、更改服藥時間如睡前服用降壓藥[21-22]、控釋制劑等。(1)長效制劑:針對血壓晨峰使用長效降壓藥物,有利于夜間高血壓的治療。(2)調整服藥時間:Minutolo等[15]研究中發現從早到晚改用不同降壓藥,結果血壓晝夜節律回復、夜間收縮壓降低。Hermida等[23]將高血壓患者250例隨機分為兩組:一組在早上服藥,另一組在晚上至少服用一種藥物。結果顯示,睡前服降壓藥的患者全天血壓控制平穩、睡眠血壓降低。研究顯示,睡前使用 ACEI、ARB、鈣拮抗劑和 α受體阻滯劑均能降低夜間血壓。尼群地平使得夜間睡眠血壓下降顯著,睡前服用纈沙坦增加日夜血壓比并且顯著減少尿蛋白排泄[23]。(3)控釋制劑:如控制發病的緩釋維拉帕米系統,患者夜間服用控釋劑維拉帕米,在清晨清醒前其血藥濃度和療效達到最大值,從而針對治療清晨血壓升高。(4)根據各類藥物自身特點來改善夜間血壓,如 1次/d給藥谷峰比相對較低時,改為 2次/d給藥[14]。通過選擇合適的藥物、給藥時間,恢復夜間高血壓患者的異常晝夜節律,可以最大限度地減少靶器官損害[15]。盡管將睡眠時血壓由非杓型向杓型轉化存在獲益,但過度降低夜間血壓仍存一定風險,如睡眠期間超杓型血壓可能引發夜間腦梗死及心血管事件增加[24]。

6 預后

聶劼等[6]將 50例原發性高血壓患者,經過動態血壓監測,根據夜間血壓有無升高分為兩組,夜間有高血壓的為觀察組,無高血壓的為對照組,結果顯示,觀察組和對照組的白晝平均收縮壓和舒張壓沒有顯著性差異 (P＞0.05),但是前者夜間平均收縮壓和舒張壓明顯高于后者,其心肌肥厚的發生率明顯高于對照組。

隨著動態血壓廣泛地應用于臨床,已證實,左室肥厚(LVH)是心血管疾病發生和死亡的獨立的危險因素。研究證明,高血壓患者的動態血壓與 LVH的相關程度,明顯大于偶測血壓,其中與 24h平均收縮壓相關性最好,表明持續性血壓增高是導致高血壓 LVH的重要因素。另有學者報道,夜間收縮壓或舒張壓下降幅度小于白晝 10%的高血壓患者,LVH的發生率明顯增加,表明夜間血壓持續升高以及晝夜節律消失,使心血管系統長時間負荷過量,容易導致和加重 LVH的發生和發展。

長期未控制的夜間高血壓患者,合并心血管危險因素明顯增加,除左心室肥厚外,還有左室縮舒功能障礙、頸動脈內膜增厚、蛋白尿等,從而導致冠狀動脈事件、充血性心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病,使其死亡率增加[4]。其中,以腦卒中和心臟事件最為多見[14]。

7 存在問題

7.1 血壓的晝夜節律受多種因素影響,且與靶器官損害和心血管事件相關,ABPM有助于了解血壓的晝夜節律,并用于指導治療,但目前并沒有證據證實 “指導治療”能夠改善臨床結果。因缺乏對異常血壓節律病人的專一研究,部分研究僅限于非杓型病人或僅對杓型病人進行分層研究,故藥物的選擇仍存在爭議,需要謹慎給藥。由于缺乏滿意治療結果的研究,限制了對人群進行大范圍的篩查和干預。

7.2 伴隨疾病的存在會加重夜間高血壓,而且使得夜間高血壓治療困難,死亡風險增加。

7.3 夜間高血壓只是一種現象,其原發病因尚不清楚,需要對其病因進行探討,以取得更好療效。

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