營養支持的臨床應用探討

朱建芳

廣東省中山市人民醫院營養科，廣東中山 528400

臨床營養（clinical nutrition）是重要的臨床治療手段，主要分為腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）。筆者所在科室開展臨床營養工作十余年，現對2010年治療情況進行總結，探討營養支持的臨床應用問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中山市人民醫院營養科2010年治療患者392例，其中女155例，男237例，年齡5～ 95歲，平均（58.60±16.95）歲。

1.2 方法

營養醫生接到會診后根據病情獨立決定處方完成治療。EN根據腸功能情況選擇要素或整蛋白配方，口服或經胃腸管、造瘺管等途徑持續輸注；PN采用全合一方式，將氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、電解質、維生素等混合后經外周或中心靜脈輸注。統計患者一般情況、營養治療類型、完成治療天數及會診原因。

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以（± s）表示。

2 結果

2.1 患者分布情況

腫瘤科172例，內科109例，外科87例，其他24例。其中前6位分別為：化療111例，放療61例，心胸外35例，消化31例，心內科26例，呼吸25例。

2.2 營養治療類型統計（表1）

表1 患者的營養治療類型（d）

2.3 會診原因統計

加強支持83例；納差64例；惡心嘔吐47例；食管癌術后33例；消化道出血31例；食管糜爛、口咽潰瘍、腫瘤壓迫等致進食困難28例；菌群失調腹瀉21例；腸梗阻及腹脹各19例；胃腸道術后15例；重癥胰腺炎11例；短腸綜合征7例，其他14例。

3 討論

3.1 營養支持的適應證及住院患者營養篩查問題

EN除在營養素的吸收利用方面更符合人類生理特點外，還有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性，這使得EN成為首選[1]。當前營養支持途徑選擇的選擇標準是“應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用”[2]。在患者腸道有功能且有途徑實施EN的前提下（如有鼻胃腸管、胃腸造瘺管等）應考慮EN。而在消化道出血、梗阻、嚴重腹瀉以及因胃腸道手術需要休息、小腸切除導致短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等情況下則需考慮PN。

臨床醫生要求營養支持協助的原因反映其對需營養治療的患者初步篩查情況，部分患者有明確的營養介入指征：如腸梗阻，胃腸道、食管癌術后等，比例最高的則是醫生主觀認為需“加強支持”。說明需進一步在臨床上建立規范合理的營養篩查制度，如引用NRS2002營養不良風險評估表格等。

3.2 重視EN

EN是首選的營養途徑，但在臨床應用中可能出現腹脹、反流、腹瀉等并發癥。腹瀉大大增加了護理工作量，使用營養泵持續喂養致部分患者無飽腹感及給上廁所、洗澡等日常生活帶來不便，可能導致患者及家屬不滿而產生抵觸情緒。相對而言PN并發癥不及EN給患者帶來的主觀感受明顯，且靜脈藥物多已納入醫保范圍等原因導致患者及家屬更容易接受PN。

上世紀70年代國際PN/EN為9/1， 90年代轉變為1/9[2]，說明國際上改變了初時重PN輕EN的態度，重新審視EN的重要性。蔣朱明等[3]在我國中西部大城市營養狀況的調查中，得到的PN/EN比值為6/1。戴福仁等[4]在腫瘤內科住院患者營養支持應用狀況調查中得到的PN/EN高達11.6/1，國內臨床營養支持仍以PN為主。本研究PN/EN為3.5/1。強調EN的應用更重要的原因在于其對腸黏膜的保護，防止細菌移位出現腸源性感染以及腸道免疫等方面的意義。

3.3 營養支持并發癥的問題

EN方面主要觀察喂養后有無腹脹、腹瀉、反流等不耐受情況。喂養時采用半臥位，適當抬高患者上半身可以減少反流機會，但部分患者由于神經系統等方面問題出現明顯胃儲留則需考慮小腸置管。腹瀉是EN最常見并發癥，原因可能是患者長期使用廣譜抗生素導致腸道菌群失調、營養液滲透壓偏高、某些藥物的副作用、喂養速度過快等。對癥止瀉應用乳酸菌，減慢喂養速度以及對營養液保溫等措施可能有助于減少腹瀉。

PN的并發癥相對復雜，包括置管并發癥，導管感染和空氣栓塞及營養素在體內的代謝不佳引起紊亂等。醫生應注意各種藥物的選擇、過敏史、高血糖、高滲昏迷、低血糖、電解質異常，并應注意液體出入量、心功能表現等，適時復查肝腎功能、電解質、血糖、血脂、尿糖、體溫等情況。

3.4 心理疏導

全合一的輸注方式輸注時間長，治療過程中患者活動受到影響。較密集的采集血液標本也會給患者帶來心理壓力。EN采用持續喂養方式，患者可能有較明顯的饑餓感、腹瀉給護理帶來麻煩，器械報警也會影響患者休息。客觀準確的向患者及家屬解釋營養治療的目的和意義及可能帶來的不便，治療過程中可能出現的不適反應，鼓勵患者及家屬理解和配合治療非常重要。

[1]曹偉新.臨床營養新概念與新技術[M].北京：人民軍醫出版社，2002：69.

[2]黎介壽.臨床營養支持的發展趨勢[J].腸外與腸內營養，2010，17（1）：1-3.

[3]蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.我國東中西部大城市三甲醫院營養不良（不足）、營養風險發生率及營養支持應用狀況調查[J].中國臨床營養雜志，2008，16（6）：335-337.

[4]戴福仁，趙新新，董素蓮.腫瘤內科住院患者營養風險篩查及營養支持應用狀況[J].現代實用醫學雜志，2010，22（6）：617-619.