后腹腔鏡在腎切除術中的應用分析

姚史武 劉思平 孫忠凱 林雙容

廣東省梅州市人民醫院泌尿外科，廣東梅州514000

近年來腹腔鏡技術快速發展，特別是在泌尿外科的應用日益廣泛和成熟。筆者所在科室應用腹腔鏡技術對各類腎臟疾病進行腎切除術治療并取得了較好的臨床效果。現將136例經腹膜后腹腔鏡行腎切除術治療的各類腎臟疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2011年1月筆者所在醫院收治的136例腎切除術適應證患者為研究對象。其中男81例，女55例；年齡28～83歲，平均（46±8）歲。術前行B超、ECT、CT、KUB加IVU及尿脫落細胞學等檢查明確診斷。其中腎結核腎切除術10例、根治性腎切除術56例（腎癌31例、腎盂癌25例）、無功能腎切除術34例、腎上腺切除術24例、巨大腎積水腎切除術12例。術前常規檢查患者心、肺、肝等器官功能未見明顯異常，能耐受手術負荷，對側腎臟功能良好。術后對腎結核、腎腫瘤行病理檢查證實。

1.2 手術方法

手術步驟：①建立氣腹：采用插管全麻，健側臥位，腰部適當抬高。后腹腔氣腹制備、套管置入及位置參考Xu等[1]的方法，并利用球囊擴張器結合腹腔鏡器械在建立腹膜后適當的腹膜后手術操作空間。②游離腎臟：根據后腹腔側腹膜、腰大肌、膈肌角、腎周脂肪囊及腎周邊粘連情況，在腹腔鏡下用超聲刀等器械按解剖層次游離并切除腎臟。原則上根治性腎切除術需在脂肪囊外，緊貼腎周筋膜完整將腎及腎門周圍淋巴組織切除，淋巴組織送病理檢查。③處理腎蒂：腎蒂處理是關鍵的步驟，當分離至腎蒂周圍，在捫及腎動脈搏動沿血管走行方向游離至完全暴露腎動脈，近端用Hem-o-lok雙重夾閉，暫不離斷，等腎臟完全游離后將已游離并夾閉的腎動脈靠腎臟處上肽夾后離斷。在腎動脈下方稍游離可見腎靜脈，近端用Hem-o-lok夾閉并離斷。④標本取出：切除的標本放入標本袋，從髂嵴上2 cm的切口取出，并放置腹膜后引流管。

1.3 統計學處理

2 結果

136例患者手術均獲成功，手術時間、出血量及并發癥發生率等情況見表1，其中腹膜損傷6例予立即縫合，漏尿2例予留置尿管、半臥位引流5～7 d后恢復，皮下氣腫、皮下淤血各2例，術后自行吸收。136例患者術后恢復良好，5～7 d后可下床活動。56例腎惡性腫瘤患者隨訪3～9個月，均未發現復發或轉移。

表1 136例患者手術時間、出血量及并發癥發生率等情況（± s）

表1 136例患者手術時間、出血量及并發癥發生率等情況（± s）

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3 討論

自1991年Clayman等[2]報道腹腔鏡下經腹腔途徑行腎切除術，1992年Gaur等[3]首例完成后腹腔鏡腎切除手術以來，經后腹腔途徑的腹腔鏡技術快速發展并成熟，在泌尿外科得到了廣泛的認可和應用。那彥群等[4]認為經腹膜后途徑可直接到達手術區，分離組織少，損傷小，減少污染腹腔的危險，減少胃腸反應及術后腹腔感染和粘連的機會。2002年王國民等[5]報道了對20具成人尸體解剖研究結果，認為從后腹腔途徑入路有解剖學依據，可保證腹腔拓展，提高手術成功率，減少并發癥。本組136例患者均經后腹腔途徑在腹腔鏡行腎切除術，綜合既往及本課題組的臨床實踐進行討論分析。

3.1 腎蒂的處理

腎蒂處理是關鍵的步驟，必須仔細分離腎動、靜脈。當分離至腎門，沿腎周脂肪囊游離，于腎背側可捫及腎動脈搏動，用吸引器沿血管長軸稍分離可完全暴露腎動脈，用超聲刀切開腎動脈血管鞘，分離血管鞘與動脈壁，約游離2 cm，近端用Hem-o-lok雙重夾閉，暫不離斷，等腎臟完全游離后將已游離并夾閉的腎動脈靠腎臟處上肽夾后離斷。腎靜脈在腎動脈前下方，故于腎動脈前下方稍游離可見腎靜脈，腎靜脈壁薄，分支比較多，分離時必須小心，且需沿靜脈軸分離，否則容易撕裂靜脈，靜脈分離后近端用Hem-o-lok夾閉并離斷。相比內鏡下直線切割器，Hem-o-lok夾封閉血管更可靠，且操作更簡便自由，可避免直線切割器切割血管時出現撕扯、血管夾閉不全和誤傷周圍血管等并發癥[6]。總之，腎蒂處理非常關鍵，必須謹慎處理，若有不慎可致術中大出血、術后慢性滲血，嚴重的可危及生命。

3.2 手術方式的探討

張旭等[7]報道后腹腔鏡下根治性腎切除術手術時間顯著少于開放性手術。Gill等[8]認為中央型依據腫瘤組織在腎臟腹側或背側的不同位置，可分別采取經腹腔或經腹膜后途經。后腹腔鏡下腎切除術已成為國內外治療局限性腎癌最主要的手術方法[9]。本組56例腎癌、腎盂癌根治術參考了張旭等[7]的手術方式，并在同側下腹部輔以小切口，行遠端輸尿管及膀胱袖狀切除。沿輸尿管環形切開膀胱漿肌層，剝離黏膜，用導尿管引出尿液，將輸尿管提起呈傘狀，在輸尿管漿肌層約1.5 cm處用血管鉗夾閉，切斷膀胱黏膜，然后縫合膀胱黏膜和漿肌層，這樣處理大大減少了尿漏、切除斷端污染周圍組織等并發癥。本組56例根治性腎切除術手術時間明顯少于開放性手術，出血量、并發癥也明顯減少，56例患者術后隨訪3～9個月，均未發現復發或轉移。

3.3 手術粘連嚴重、分離困難的問題

在腎結核切除術中由于長期結核感染，可引起腎組織嚴重破壞，腎功能喪失，感染累及腎周圍脂肪組織和腎周筋膜導致廣泛性粘連，正常解剖層次消失，強行分離誤入腎實質，分離腎蒂時容易引起血管及腎周臟器（如胰尾、結腸等），故手術難度較大。手術時如果粘連嚴重致分離困難的，可行包膜下腎切除，以避開粘連，在腎包膜與腎實質之間游離切除腎臟[10]。如腎蒂粘連嚴重，需用等離子雙極電刀先凝后切，銳鈍結合分離腎蒂周圍脂肪結締組織，不能完全分離出腎動、靜脈的，可用Ligasure一并凝固，然后用雙極刀邊凝邊切以切斷。

3.4 如何尋找并分離腎上腺

腹腔鏡下腎上腺切除術的難題是如何尋找和分離腎上腺，同時避免損傷腎上腺導致出血。近年來腹腔鏡手術被認為是腎上腺切除手術的金標準[11]，Gasman等[12]指出需完整游離或切除覆蓋在腎上極和腎上腺周圍的脂肪組織后，再分離腎上腺。張旭等[13]認為腎上腺、腎周脂肪囊與Gerota筋膜之間有潛在的解剖間隙，在后腹腔鏡下可以做到解剖性腎上腺切除。手術容易造成腎上腺損傷性出血，故術中要避免鉗夾腎上腺。

3.5 巨大腎積水腎切除術的難點

巨大腎積水腎切除術的難點在于巨大積水的患腎占據了同側腹膜后間隙，造成手術空間狹小，筆者所在科室采取先行腎穿刺造瘺引流術，將一部分積水引出，為手術創造空間。依此法，順利切除患腎。

本研究采用腹膜后間隙入路行腹腔鏡腎切除手術，結論與既往文獻類似，該技術能避免對腹腔內臟器的擾動、損傷，減少污染和惡性腫瘤的種植轉移，而且創傷小、住院時間明顯縮短、康復快。但本組病例數量較少，特別是腎癌、腎盂癌根治術的病例尚少，隨訪時間短，故對腎惡性腫瘤中遠期療效尚需進行長期隨訪及進一步觀察研究。

[1]Xu Z,Zhang QY,Zhong C,et al.Comparison of open retroperitoneoscopic approaches to chyluria[J]. J Urol,2003,169(3):991-993.

[2]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoseopic nephrectomy：initial case report[J]. J Urol,1991,146(2):278-282.

[3]Gaur DD.Laparoseopic operative retrope ritoneocopy:use of new devical[J].J Urol,1992,148(2):1137.

[4]那彥群，郭應祿.腹腔鏡手術在泌尿外科的應用[J].中華泌尿外科雜志，1992，148（4）：1137-1139.

[5]王國民.后腹腔鏡入路的解剖學基礎及技術[J].中國微創外科雜志，2002，2（2）：134-135.

[6]趙磊，馬潞林，侯小飛，等. Hem-o-lok在后腹膜腔鏡腎切除術中的應用[J].中國微創外科雜志，2007，7（5）：743-744.

[7]張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開發手術行根治性腎切除術的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（4）：97-99.

[8]Gill IS,Colombo JR, Frank I,et al. Laparoseopic partial nephrectomy for hilar tumors[J].J Urol,2005,174(3):850-854.

[9]陳湘，陳星，楊劍，等.后腹腔鏡腎癌根治性切除術[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（8）：574-575.

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[11]Heniford BT,Arca MJ,Walsh RM,et al.Laparoseopic adrenalectomy for cancer[J].Semin Surg Oncol,1999,16(4):293-306.

[12]Gasman D,Droupy S,Koutani A,et al. Laparoseopic Adrenalectomy:the retroperitoneal approach[J].J Urol,1998,159(3):1816-1820.

[13]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術[J].中華泌尿外科雜志，2007,28（2）：5-8.