宮腹腔鏡配合輔助生殖技術在輸卵管性不孕的臨床研究

卿榮珍

(廣西桂林市婦女兒童醫院 桂林 541001)

輸卵管性不孕的發生率占女性不孕的15%～50%[1],且有逐年增加的傾向。近年來隨著宮腔鏡、腹腔鏡等內鏡技術的發展,其治療輸卵管性不孕具有診治并舉、創傷小且恢復快的獨特優勢,然而治療后宮內妊娠率仍不理想。輔助生殖技術給不孕癥帶來了新的契機,然而其較低的成功率與費用相對較高也成為較難解決的問題。本院采取宮腹腔鏡手術聯合輔助生育技術,治療輸卵管性不孕,獲得滿意臨床效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組病例為2007年1月至2009年1月在桂林市婦女兒童醫院住院的輸卵管性不孕患者358例,年齡22～38歲,平均(30.9±3.1)歲。不孕年限1～14年,平均55.6個月。原發不孕116例,繼發不孕242例。丈夫精液檢查正常296例,精子活力減弱62例。

1.2 對象分組

358例輸卵管性不孕患者隨機分成2組。實驗組180例為宮腹腔鏡手術聯合輔助生殖技術組;對照組178例為宮腹腔鏡手術組。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 實驗組和對照組患者均以宮腔鏡與腹腔鏡聯合手術,常規先檢查盆腔臟器同時評估輸卵管病變程度,酌情行盆腔粘連分解,恢復輸卵管、卵巢正常的解剖位置,對盆腔的其他粘連也盡量使其恢復正常解剖,以及行輸卵管成形或傘端造口術;對于輸卵管受損嚴重者,估計即便經各種方法矯治后復通,也不意味其正常攝取、運送等功能的恢復,對照組中對此類患者行各種方法矯治后復通;實驗組對此類患者則行輸卵管結扎術或者行輸卵管切除術。實驗組和對照組患者均以宮腔鏡下檢查子宮腔形態、輸卵管開口,并行輸卵管口插管美蘭通液術,鏡下觀察輸卵管是否通暢。

1.3.2 判斷標準 輸卵管病變程度的分類標準:采用2002年Hull and Rutherford (H＆.R)分類標準[2]。將其分為3度:(1)輕度:輸卵管近端有阻塞,但輸卵管無纖維化;輸卵管末端有阻塞,但輸卵管無擴張;輸卵管粘膜良好;輸卵管、卵巢周圍膜狀粘連。(2)中度:單側輸卵管嚴重病變,伴或不伴對側輸卵管微小病變;輸卵管及(或)卵巢有致密粘連,但為局限性。(3)重度:雙輸卵管病變;輸卵管廣泛纖維化;輸卵管末端擴張>1.5cm;輸卵管粘膜顯示異常;雙側輸卵管阻塞;廣泛致密粘連。腹腔鏡下輸卵管通暢度判斷標準[3]:在宮腔鏡直視下間質部插管注入美蘭液體,在輸卵管內充盈并經傘部通暢流出,表示輸卵管通暢;若注入液體壓力較大,輸卵管充盈,并呈現出局部膨脹,持續短時間不消失,或從傘端流出注液呈細珠狀緩緩滾動,示輸卵管通而不暢;若注入液體壓力加大輸卵管不充盈,或充盈膨脹而無美蘭液體流出,提示輸卵管阻塞,可根據輸卵管膨脹部位來判斷阻塞部位。

表1 實驗組與對照組一般病史資料比較(±s)

表1 實驗組與對照組一般病史資料比較(±s)

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表2 實驗組與對照組輸卵管病變程度分類比較[例(%)]

表3 2組患者妊娠率的比較(%)

1.3.3 輔助生育技術 實驗組中輕、中度輸卵管病變患者在手術后于下一月經周期起促排卵及監測排卵,指導性生活時間,爭取及早妊娠;3個月未孕者監測排卵,在排卵期行人工授精;男性精子活力減弱者,手術后下一周期促排卵及監測排卵并行人工授精,重度患者與精子活力過低者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)。對照組所有患者術后監測排卵,指導性生活時間,爭取及早妊娠。

1.3.4 統計學方法 采用卡方檢驗進行比較分析。

2 結果

2.1 一般情況

實驗組與對照組患者基本病史資料包括年齡、不孕年限、既往有無盆腔炎史、孕產史、手術史及丈夫精液情況(表1),經統計學比較差異均無顯著意義(P>0.05)。

2.2 輸卵管病變程度分類

2組患者術中輸卵管病變程度分類(表2),經統計學比較差異均無顯著意義(P>0.05)。

2.3 妊娠率的比較

2組患者妊娠率的比較(表3)。輕度患者的妊娠率,實驗組與對照組經統計學比較差異無顯著意義(P>0.05);中、重度患者的妊娠率,實驗組與對照組2組比較經統計學比較差異有顯著意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡聯合手術

宮腹腔鏡聯合手術能全面評估整個盆腔及宮腔情況,可明確梗阻部位、程度,可避免單獨使用宮腔鏡、腹腔鏡的局限性,提高診斷的準確性及治療效果[4],增加了輸卵管復通率及妊娠率[5];此外,二者聯合應用可邊檢查邊治療,具有損傷小、恢復快、副作用少的優勢,并可縮短手術和住院的時間,易為患者接受。盡管宮、腹腔鏡聯合治療有明顯的優越性,但對于一些宮腔或盆腔病變程度重、范圍大的患者,即使手術成功,其妊娠率也沒有提高。有文獻[6]報道,經腹腔鏡輸卵管整形術后2～3年內正常妊娠率31%～42%,本研究顯示對照組術后宮內妊娠率為36.52%,與之相似。但仍有58.90%的病例經治療后雖輸卵管復通但未妊娠。馮亦軍等[7]研究發現影響腹腔鏡手術治療后妊娠結局的主要因素是輸卵管病變程度及類型。本研究也發現宮腹腔鏡聯合手術后對照組其妊娠率與輸卵管病變程度密切相關,其中、重度輸卵管病變患者其妊娠率明顯低于輕度輸卵管病變患者。

3.2 輔助生殖技術

由于女性在30歲以后卵巢的功能開始下降,35歲以后妊娠機會顯著減少,所以需要行不孕癥的診斷和治療的病人較年輕女性高[8],不孕癥的病人就診時年齡往往偏大,所以術后應盡快懷孕。李紅娟等[9]報道,術后妊娠率隨時間的延長呈下降趨勢,指導受孕很重要,必要時可助孕,提高妊娠率。現代研究證實,輸卵管粘膜有雌二醇受體,而雌激素對纖毛生長可能有直接作用,可促使纖毛恢復原狀,使輸卵管蠕動功能得以恢復[10]。雌二醇水平和優勢卵泡的生長率呈正相關。刁英等[11]發現,盆腔疾患是卵泡發育不良的可能誘發因素,導致卵泡發育欠佳與子宮內膜變薄,這可能為術后妊娠率低的原因之一。因此,輸卵管再通后恢復輸卵管的這些自身功能,并維持輸卵管的通暢度,促排卵,監測排卵及內膜的治療,盡早懷孕,助孕將是提高輸卵管疏通術后妊娠率的重要環節。本研究無論是實驗組還是對照組,其術后半年內的妊娠率遠遠高于半年后的妊娠率。實驗組由于術后聯合輔助生殖技術,其妊娠率,特別是中、重度患者的妊娠率顯著高于對照組。

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[5]李健,柴冬寧,鄭天聽,等.宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術診治輸卵管性不孕癥臨床分析[J].中國婦幼保健,2007,22(1):109～111.

[6]Huang W,Tan jc,Han ZY.Study on the risk factors related to pathogenesis of tubal infertility and assessment of the detecting methods[J].Prog J Obstet Gynecol,2001,10(1):50～51.

[7]馮亦軍,柳燕飛,葉璐.輸卵管性不孕癥腔鏡手術治療的妊娠結局及相關影響因素[J].實用醫學雜志,2004,20(7):765～767.

[8]王瓊.高齡婦女與生殖助孕[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(10):791～793.

[9]李紅娟,申愛榮.宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕[J].醫藥論壇雜志,2007,28(1):34～36.

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[11]刁英,朱青,譚小珊,等.41例卵泡發育不良的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2001,17(1):44～45.