玻血方治療重度玻璃體出血43例

張玉平 韋 東 王志強 栗蘭蘋 吳婉容

1中國中醫科學院西苑醫院（北京 100091）

2香港中文大學中醫教研中心（香港 999077）

玻血方治療重度玻璃體出血43例

張玉平1△韋 東1王志強1栗蘭蘋1吳婉容2

1中國中醫科學院西苑醫院（北京 100091）

2香港中文大學中醫教研中心（香港 999077）

目的 探討非手術治療重度玻璃體出血的有效方法。方法對視力低于0.1的43例45眼重度玻璃體出血患者口服玻血方2個月，并隨玻血吸收及時行眼底血管熒光造影和視網膜光凝。結果17眼（37.78%）玻血吸收，已完成視網膜光凝，免于手術。結論玻血方治療重度玻璃體出血有效，適用于有手術禁忌和懼怕手術的患者。

重度玻璃體出血 中藥 激光

△通信作者

玻璃體出血是眼科急重癥，致盲率高。多因患有嚴重的視網膜病變，未及時行視網膜光凝，新生血管破裂出血引起。如果沒有視網膜脫離等合并癥，一般不主張早期手術，保守治療2～3月無效可考慮玻璃體視網膜手術[1]。由于玻璃體內無血管，老年人有脈絡膜視網膜病變和血管硬化，血液吸收較慢，如果長期不被吸收，則容易引起增殖性視網膜病變和玻璃體內機化物，不但可導致視網膜脫離，而且機化物中的新生血管也容易反復出血，造成惡性循環，使預后進一步惡化[2]。筆者使用專方加速玻血吸收，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月-2011年1月西苑醫院眼科門診重度玻璃體出血的患者43例45眼。玻璃體出血程度分級分為4級[3]，Ⅰ級：極少量出血不影響眼底觀察；Ⅱ級：眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見視網膜血管；Ⅲ級：部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射；Ⅳ級：眼底無紅光反射。病例選擇標準：經眼科詳細檢查確診為Ⅳ級重度玻血患者43人，無外傷史，無血液病史，視力突然下降，眼前如黑云遮擋，病程3d至1個月，視力低于0.1，眼底無紅光反射，眼壓不高，眼科B超提示玻璃體出血、網膜在位。男性18人，女性25人；年齡38～76歲，平均58.20歲；右眼28人，左眼13人，雙眼2人，共45眼。眼底病的類型，早期因玻璃體積血看不見眼底無法判斷，根據全身病病史和另一只眼的表現進行初步判斷，治療一段時間后，透見部分眼底即進行眼底血管熒光造影檢查，確定眼病性質，必要時并予以激光治療，45眼最終確診：增殖性糖尿病視網膜病變21眼，增殖性糖尿病視網膜病變行視網膜光凝術中玻璃體出血4眼，視網膜分支靜脈阻塞12眼，滲出性黃斑變性4眼，患有增殖性糖尿病視網膜病變無法激光而行白內障超聲乳化人工晶體植入術，術后1周玻血1眼，視網膜靜脈周圍炎1眼，視網膜大動脈瘤1眼，原因不明1眼。

1.2 治療方法 口服玻血方，組成：生蒲黃10g，雞血藤30g，澤蘭 15g，地龍 10g，郁金 10g，海藻 30g，大小薊各 30g，生龍骨30g，雞內金 15g，石菖蒲10g，生黃芪15g。 水煎服，每日1劑，飯后溫服，療程2個月，每周復查1次。激光治療根據玻血吸收情況，隨時行眼底血管熒光造影檢查，及時行視網膜光凝術，露出一部分即光凝一部分，積血吸收好的分次激光，每周1次，直至視網膜光凝完成，之后1～3個月，復查造影，必要時補充激光，直至視網膜新生血管消退。治療2個月無效者建議手術治療。全身病用藥如降血壓藥降血糖藥等繼續服用。

1.3 療效標準 治愈：FFA證實，已成功實施視網膜光凝術或不需要視網膜光凝，視力≥0.5，玻血程度降至Ⅰ級。顯效：FF證實，FFA證實，已成功實施視網膜光凝術，視力0.2～0.4，玻血程度降至Ⅰ級。有效：未完全實施視網膜光凝術或未實施視網膜光凝，視力0.1～0.4，玻血程度下降1～2級。無效：不能實施視網膜光凝術，視力低于0.1，玻血大致同前。

1.4 統計學處理 采用統計軟件SAS 9.2進行統計分析。采用Excel表錄入并整理數據，對于分類型的變量，應用Fisher精確概率檢驗方法進行比較，所有統計檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后視力及玻璃體溫濁程度比較 見表1，表2。經檢驗，治療前后視力差異有統計學意義（P＜0.01），治療后明顯好于治療前；治療前后玻璃體溫濁程度差異有統計學意義 （P＜0.01），治療后明顯好于治療前。26眼治療后玻璃體透明或大部分透明，行眼底血管造影檢查，3眼不需要激光；17眼完成視網膜光凝術，復查眼底血管造影新生血管消退；6眼行部分視網膜光凝術，繼續治療，待血吸收進一步光凝。19眼未行造影和激光。 見表 1、表2。

表1 治療前后視力比較 （眼）

表2 治療前后玻璃體混濁程度比較 （眼）

2.2 不良反應 服藥后出現腹脹1例，惡心4例，均為糖尿病患者，平素胃腸功能較差，每次服藥前含服生姜片20min，1周后癥狀均不明顯。其余患者服藥后無明顯不適。

3 討 論

玻璃體出血臨床多見，有急重難治特點，多有增殖性視網膜病變原發病，病情進展迅速，約有半數以上患者失去有用視力。較多血液的吸收需要6個月或長達1年以上[3]。Ⅲ、Ⅳ級的玻璃體出血，對視力影響較大，中西醫治療均有難度，對于不能手術的患者，促進玻璃體積血的吸收，最后完成視網膜光凝術，是理想的轉歸。筆者對本病進行深入研究，形成了相對固定的專方玻血方，臨床應用10余年療效觀察表明，對Ⅰ、Ⅱ級和部分Ⅲ級的玻璃體出血，療效較好，本研究針對Ⅳ級玻璃體出血重癥進行治療觀察。在研究方案上，由于玻璃體出血的病例各不相同，難以進行隨機的對照試驗來評價某一藥物或非手術療法效果[3]，因而本研究未設對照組。

輕中度玻璃體出血，中醫稱之為“云霧移睛”，重度者視物不見稱之為“暴盲”。《證治準繩》《審視瑤函》《眼科大全》均有暴盲證記載，其病機為脈絡受損，瘀血積滯。處方中，生蒲黃入肝經，具有既止血又散瘀的雙重功效為主藥。地龍、雞血藤、郁金，歸肝脾經，解痙袪瘀、養血通絡、清熱疏肝解郁為輔藥。澤蘭、大小薊，歸心肝經，止血祛瘀、利水消腫為佐藥。澤蘭又有養血和血之功，故有“寧用澤蘭一把，不用四物一車”之說，另外《血證論》有云“血病不離乎水”，血液和玻璃體組織90%以上是水，利水可以使彌散血液濃縮聚集，離開視軸，提高視力。生龍骨歸心肝腎經，有平肝潛陽、鎮靜安神的作用，善治崩漏等急性出血疾患[4]；海藻、雞內金，軟堅散結護胃，亦為佐藥；生黃芪歸脾費經扶正攝血，石菖蒲歸胃心經開竅寧神、化濕和胃，共為使藥。本研究證明，本方無明顯副作用，對重癥玻璃體出血可縮短病程，促進積血吸收，使1/3的患者完成了視網膜光凝術，得到有用視力，免于手術。對于有手術禁忌證和懼怕手術的玻血患者可以選擇本治療。本治療無效者仍建議手術。

4 病案舉例

盧某，女性，51歲，2009年10月21日首診，糖尿病病史10年，主訴：右眼失明眼前黑云遮擋5d，視力：右手動，左0.6，眼壓正常。散瞳檢查：晶體基本透明，眼底：右看不清無紅光反射，左眼底4個象限均見不可數的微血管瘤、硬性及軟性滲出、片狀出血，黃斑水腫，B超示右玻璃體大量積血、網膜在位。診為增殖性糖尿病視網膜病變，右Ⅳ期左Ⅲ期。予以玻血方治療2個月后，玻血大部分吸收，視力右0.8，左1.0。于2009年12月24日行眼底血管熒光造影檢查，雙眼視網膜中周部各方向可見多處片狀無灌注區，新生血管熒光素滲漏明顯，后期黃斑區熒光素滲漏明顯，確診為雙眼增殖性糖尿病視網膜病變、雙眼黃斑水腫、右眼玻璃體積血。自2009年12月29日開始分次進行視網膜光凝治療，每周1次，右眼6次，左眼5次。之后病情穩定。2010年9月27日行第2次眼底血管熒光造影檢查，發現雙眼底均見激光班稀疏區和片狀無灌注區，右眼后極部熒光素滲漏明顯，再補激光右眼2次左眼1次。2011年5月3日行第3次眼底血管熒光造影檢查，未發現無灌注區和熒光素滲漏，視力右0.8，左1.0。

[1]李淑琳，姜春曉.玻璃體積血中西醫治療概況[J].中國實用醫藥，2008，29（3）：179-182.

[2]劉家琦.實用眼科學[M].北京：人民衛生出版社，1995：346-348.

[3]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1996：2417-2422.

[4]翁為良.臨床中藥學[M].鄭州：河南科學技術出版社，1998：1119-1144.

R776.4

B

1004-745X（2011）10-1701-02

2011-04-13）