口腔頜面部骨折患者的圍手術期護理

陳少英

（上海交通大學附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州215021）

口腔頜面部骨折是頭面部外傷的常見病，多發病。在各類交通事故傷中，頜面部損傷的發生率最高，達到57%～60%[1]。而該部位受傷骨折手術后的恢復效果將直接影響患者的面部外形、咬合關系、吞咽、開口度、視力等。因此，如何正確及時的治療和細心的護理，尤為重要。現將2008年1月～2009年12月我科收治的51例由于交通傷所致的頜面部骨骨折患者護理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例51例，其中，男29例，女22例。年齡14～58歲，平均36歲。面部單純一處骨折35例，多處骨折16例。陳舊性骨折（傷后超過1個月）5例，其余為新鮮骨折。其中，閉合性骨折20例，開放性骨折31例。

1.2 材料 中邦生物材料有限公司生產的鈦板、微型鈦板、鉆頭及鈦釘系列產品，工具。一般顴弓、眶骨骨折用小鈦板，最好用微型鈦板。顴骨、上頜骨骨折用條形、“L”型、“Y”型、“X”型鈦板。所有鈦板使用前要塑形，使之與骨面達到最佳帖合。

1.3 結果 51例患者通過醫護人員的精心救治，口內外的切口都達到Ⅰ期愈合，拆線，切口細微，無一例感染。術后半年復查，X線片了解骨折線愈合、面部外形、咬合功能及患者復視等情況（表1）。出現復視的患者術后視力恢復、眼球運動正常。無一例因手術出現永久性面神經損傷。5例因陳舊性骨折，因錯位明顯并骨質缺失，術后出現顴骨高度不足。1例出現眶下皮膚麻木，術后2個月消失。2例患者因出現組織對固定材料的排斥現象，行鈦板鈦釘取出術。其余患者均都順利出院。

表1 51例患者術后恢復情況

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 病情的觀察 頜面部損傷，絕大多數是以急診的形式被送到醫院就診。頜面部具有皮下組織薄弱、疏松、血液循環豐富，故傷后出血多，易形成組織水腫、血腫。常常合并不同程度顱腦外傷，51例患者20%伴有程度不同的意識障礙。因此，需要護理人員反應敏捷正確把握原則，以搶救生命為重點，先急后緩密切觀察患者的血壓、心率、意識、瞳孔、脈搏、呼吸、體溫等體征的變化及呼吸道是否通暢，有無噴射狀嘔吐。觀察每個細微的變化，并準確、及時做好記錄，為醫生的進一步診斷和治療提供客觀、科學的依據。

2.1.2 保持呼吸道暢通 注意是否有血凝塊阻塞呼吸道，如有應及時清理，以免發生呼吸道梗阻，同時，調整體位，將頭偏向健側，便于口內分泌物溢出，下頜骨骨折的患者會引起舌后墜，為了防止阻塞呼吸道，應將舌體牽出。床旁備吸引器、舌鉗、壓舌板、氣管切開包等急救用物。

2.1.3 迅速建立靜脈通道 積極抗休克，及時進行有效止血，避免加重休克；遵醫囑給予及時止血、補液、輸血、鎮痛。51例頜面部受傷的患者中有10例伴有不同程度的顱腦損傷。故護理頜面部受傷的患者應高度警惕顱腦損傷合并癥的發生。要了解患者外傷的方式、外傷的作用物、作用物力的大小、方向等情況，對顱腦損傷合并癥發生的判斷有幫助。對疑有顱腦合并癥的患者，應盡量減少患者的搬動，嚴密觀察患者意識、瞳孔的變化，注意觀察患者鼻、耳道流出的液體，如有無腦脊液的外漏或出血，并做好記錄，必要時協助醫生請神經外科專科醫生床前會診。

2.2 術前護理 面部骨折原則上要盡早實施正確的專科治療[2]。術前做好術區皮膚準備、術前禁飲、禁食、漱口、清潔口腔、鼻腔、全牙清潔、抗菌素及麻醉藥品的過敏試驗、并保證充足睡眠；完善各項常規檢查，排除顱腦及其他重要臟器的損傷；術前患者對手術有恐懼感，擔心手術后傷口疼痛，疤痕影響容貌、外形欠佳和功能恢復不良等，針對患者這些心理問題，仔細介紹手術方案，年輕的患者對疤痕影響容貌的擔心較多，可針對手術方式告知如口內切口可完全消除疤痕，下頜角下切口及眼瞼下、發際切口等，基本處于隱形、不易發現的地方，以排除患者的疑慮取得配合。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征的觀察 全麻術后患者應常規去枕平臥、心電監護，密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度等。床旁備吸引器隨時吸出口腔及呼吸道的積血和分泌物，發現異常及時與醫生聯系。

2.3.2 創口的觀察 觀察傷口敷料的滲血情況，留置引流者應密切觀察引流液的量、顏色、性狀、并保持低位引流以確保引流的通暢，防止患者體位變動時引流管打折、扭曲。

2.3.3 疼痛護理 根據患者對疼痛的敏感性，輕則給予安慰療法，轉移患者的注意力，如看電視、聽音樂等。對疼痛耐受特別差，嚴重影響睡眠者可考慮使用鎮痛劑或留置鎮痛泵。

2.3.4 口腔護理 頜面骨折常并發牙外傷和軟組織損傷，創口與口腔相通，而口腔內滋生著大量病原微生物。由于骨折后患者正常的張口運動受限，口腔自潔作用差，加之吞咽困難，分泌物不能及時清除，因而口內創口很容易感染，因此，做好口腔護理對預防感染、促進骨折愈合相當重要。口腔護理每日至少進行2次。采用注射器進行口腔沖洗法效果較好。沖洗時采取半臥位，頭向前傾，胸前圍以塑料布。并準備接水用的彎盤；先用軟毛牙刷輕刷上下側面，再用沖洗液經磨牙區注入口腔反復沖洗[3]。

2.3.5 飲食護理 骨折手術后患者疼痛、畏懼、張口受限等因素導致患者不肯進食，因此，護士應做好飲食指導及健康宣教。及時補充足夠的營養。患者開始需進全流質飲食，口內有創口者需鼻飼7～10d，并輔以靜脈營養。口內無創口者可用特制的橡膠管經磨牙后進食。進食時均應少量多餐，緩慢喂食，并注意飲食溫度，切忌過快引起患者嗆咳不適甚至窒息。術后2周可過渡到半流質，軟食，不能用力張口及咀嚼硬物食品，避免過度活動使骨折處再次斷裂。

2.3.6 心理干預 對患者存在的心理障礙必要時調動家庭支持系統，護士與患者的親人保持聯系，及時反映患者在院期間的異常情緒。建議患者的親人多給予安慰和鼓勵，使其迅速擺脫焦慮和恐懼，戰勝各種不良情緒，克服心理障礙，樹立起生活的信心。護士為患者提供各種信息，如接受整容手術，植入義齒及加速身體恢復的方法。調整患者的期望值，使其在心理上感到需要健康重建，主動恢復病前的良好狀態。

2.3.7 功能鍛煉 指導患者做口腔操及開口訓練[4]：（1）口腔操：第1步閉口咀嚼；口唇放松，上下唇微閉，舌自然放平，然后像口腔內真有食物一樣進行咀嚼運動，使頰部肌肉和下頜骨活動，同時使磨牙作上下左右的著力運動，以引起的疼痛能耐受為度。第2步叩齒：有節奏地叩擊上下齒，先叩兩側磨牙30～40次，再叩門齒30～40次，2～4次／d；（2）開口度康復訓練：術后1周頜間固定拆除后，咬合關系保持不變，即可進行開口度訓練。方法：囑患者做張口動作，用力張口至顳下頜關節酸脹為度，3次／d，15min／次。2個月后若仍張口困難，可用直型開口器撬撥開口腔并用逐步增高的軟木塞填塞磨牙以逐步恢復張口。2個月內盡量勿咬硬食，使骨折面減輕負擔，盡可能恢復原有功能。

2.4 出院指導 對心理不穩定的患者，做好精神安慰及必要的解釋工作，告知患者待水腫消退后，面形可基本恢復，不影響美觀及以后的生活，讓患者樹立信心，配合治療及護理。還應向患者及家屬講明出院后的注意事項：（1）保護骨創面，防止再受到創傷，引起2次骨折；（2）6個月內盡量勿咬硬食物，使骨折面減輕負擔，盡可能恢復原有功能；（3）注意牙周護理，繼續做口腔操及開口訓練；（4）定期復查，3個月、6個月、1年門診隨訪，若有變化及時復診。

3 討論

頜面部的意外傷害對患者帶來的不僅僅是身體上的創傷，同時給患者心里造成嚴重打擊。面部骨折使面部外形、語言功能、咀嚼吞咽、視力等基本生理功能瞬間發生了巨大改變，患者心理在短時間內難以接受。因此，需要醫護工作者除了要有嫻熟的醫護技術及專科診治技巧外，還要求醫護工作者要以患者為本，給予患者愛心與同情心，給患者心理上的安慰，感情上的支持和心理上的幫助，使患者最大限度地接受現實，從而建立良好的醫患關系，為患者的康復打下基礎。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，1995：207.

[2]周樹夏.進一步重視對面中部骨折的處理[J].創傷外科雜志，2003，5（2）：81－82.

[3]王僑，陳波.正頜外科手術后患者的口腔護理[J].中華護理雜志，2001：36（4）：306.

[4]王海燕，方永山.口腔操及張口訓練促進下頜骨骨折后張口度及咬合關系恢復[J].中國臨床康復，2003，25：4.