早產兒PICC最佳穿刺部位的探討

黃芳 周麗芳 朱文軍 曹美嫦 宋玎

成年病人的PICC置管穿刺靜脈一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈[1]。隨著新生兒救治水平的提高，越來越多的早產兒尤其是胎齡小、體重低的早產兒得以存活[2]，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）在早產兒的應用越來越廣泛。早產兒由于身體較小的原因，上肢及肘部面積小；早產兒自然姿勢是四肢屈曲[3]，肘部也是屈曲姿勢。早產兒的PICC置管穿刺部位選擇是PICC領域研究的熱點。本文分析本院新生兒重癥監護科(NICU)100例早產兒的PICC不同穿刺部位和穿刺靜脈情況，旨在探討早產兒PICC的最佳穿刺部位。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月～2011年3月本院NICU科收治的100例進行了PICC的早產兒（排除死亡和放棄治療的）。其中男68例，女32例，患兒出生時胎齡25～34周，平均（29.5±1.5）周，入院時體重0.55～2.330千克，平均（1.18±0.13）千克，置管時年齡為出生后20小時～22天，大部分是入院24小時后至3天內建立PICC靜脈通道，PICC留置時間7～49天不等，平均（21.9±6.1）天。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料

PICC導管是美國BD公司生產的1.9FPICC導管；3M透明敷貼（規格：6cm×7cm）固定PICC導管。

1.2.2 方法

按PICC穿刺置管操作規程進行[4]。準確測量雙臂圍/大腿圍，預測導管置入長度，在無菌技術下行PICC置管術。穿刺時，患兒平臥，直刺血管，將PICC導管沿導入鞘送入靜脈，無菌敷貼覆蓋，置入導管后須經X線攝片證實導管尖端位置。嚴格按PICC護理常規進行導管維護。

PICC置管術完成后，記錄患兒的所有臨床資料及與穿刺相關的并發癥，管床護士嚴密觀察并記錄留置導管期間更換敷貼時間和所發生的并發癥及拔管時間、拔管原因，PICC導管培養結果。

1.3 觀察指標

包括與穿刺相關的并發癥和留置期間的并發癥。與穿刺相關的并發癥：指PICC穿刺操作時送管困難、出血/血腫、導管異位、誤穿動脈、心律失常、神經損傷/刺激。留置期間的并發癥：指PICC留置期間發生的早期機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、穿刺點感染、導管相關性感染、導管折斷、導管阻塞、導管移位。早產兒PICC不同穿刺部位更換敷貼頻率：PICC導管置入后第一個24小時更換敷帖，以后每周更換1次，若有潮濕、被污染、脫落、敷貼卷邊或危及導管時，及時更換。

1.4 數據處理

統計軟件采用SPSS17.0版進行數據資料的比較，統計學方法為行×列，x2檢驗。以P＜0.01為差異有顯著性統計學意義。

2 結果

表1 早產兒PICC穿刺不同靜脈時與穿刺相關的并發癥比較（n=100例）

表2 早產兒PICC穿刺不同靜脈時留置期間的并發癥比較（n=100例）

表3 早產兒PICC不同穿刺部位更換敷貼頻率比較（n=100例）

3 討論

3.1 早產兒PICC穿刺不同靜脈的比較

見表1，表2。本研究中穿刺不同靜脈的并發癥比較顯示，穿刺點在貴要靜脈的PICC并發癥最少，優于其它靜脈，P＜0.01。本研究中與穿刺相關的并發癥主要是：送管困難、導管異位、誤穿動脈；留置期間的并發癥主要是：早期機械性靜脈炎、導管阻塞、導管相關性感染、導管移位。貴要靜脈位于前臂尺側，匯入肱靜脈或腋靜脈，血管直、粗，靜脈瓣少，異位發生率最低[1]，盡管左右側上肢的貴要靜脈置管在穿刺、送管、導管異位方面無明顯區別，但由于從右側靜脈穿刺到上腔靜脈的距離相對較短，臨床上首選右側上肢[4]。在雙上肢的貴要靜脈不明顯或已被破壞無法進行穿刺置管時，可選擇頭靜脈或腋靜脈、大隱靜脈和小隱靜脈等。這與樓曉芳[5]、梁建紅等[6]的研究結果相同。新生兒頭靜脈在肘部或前臂肘下較明顯，但靜脈瓣較多，前粗后細，高低起伏，部分人與腋靜脈形成銳角，容易發生送管困難現象，頭靜脈異位發生率高[2]。肘正中靜脈匯入頭靜脈或貴要靜脈有靜脈瓣，在早產兒這條靜脈行程較短，不利于穿刺成功。從內踝大隱靜脈穿刺的PICC導管較從上肢靜脈穿刺時在血管內潛行的長度長，生理狀態下流經大隱靜脈內的血流壓力低，且靜脈瓣多，當血管內皮細胞受損時易引起血小板聚集而造成堵管[7]，早產兒內踝大隱靜脈一般顯露明顯，穿刺容易，在上肢靜脈穿刺困難時，可選大隱靜脈進行PICC。

3.2 早產兒PICC不同穿刺部位的比較

見表3。由于選擇貴要靜脈PICC置管，并發癥最少。在成年人的PICC置管一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈位于前臂尺側，匯入肱靜脈或腋靜脈[1]，在上肢可穿刺的行程長。在早產兒由于身體較小的特點，上肢及肘部面積小，自然姿勢是四肢屈曲，并且肘部是屈曲的、活動多的部位。早產兒PICC穿刺點在肘部及肘下二橫指內（指患兒手指的二橫指）的靜脈時，固定PICC的敷貼受牽拉，形成“束帶”，影響血液循環，經此部位穿刺的肢體易出現腫脹。本研究中此部位為穿刺點的PICC有22例，其中5例出現穿刺側肢體腫脹，給予抬高腫脹肢體、重新更換敷貼、熱敷，腫脹消退或好轉，PICC繼續使用。早產兒皮膚及皮下組織薄，穿刺肘部的貴要靜脈極易誤入肘部的動脈，造成穿刺失敗。本研究中有2例在此處誤穿肘部動脈。穿刺點在前臂中點上下二橫指范圍靜脈的PICC，沒有上述缺點，早產兒在此部位的血管顯露與肘部一樣，并且透明敷貼粘貼平整，敷貼不易有卷邊和污染現象，不會導致頻繁更換透明敷貼。更換透明敷貼時，護士的手易于握住患兒的手或腳，操作更容易，減少了護士工作量及感染機會。

在腋部的腋靜脈身體表面結構凹凸不平，不利于透明敷貼粘貼平整，易致透明敷貼卷邊和污染現象，在腋靜脈穿刺的PICC，即使是脈沖式正壓封管，但PICC導管回血機率仍高，可能是到上腔靜脈距離短，血管內壓力相對大的原因。由于早產兒的自然姿勢是大腿外展膝關節稍屈曲，表3顯示，內踝大隱靜脈在PICC的透明敷貼固定方面與前臂中點上下二橫指范圍靜脈的PICC無差異，透明敷貼固定好而不易松脫，但PICC導管在大隱靜脈行程較長，血流壓力低，且靜脈瓣多，在上肢靜脈穿刺困難時可選用。在外踝小隱靜脈作為PICC穿刺點時，由于新生兒自然姿勢是四肢屈曲，下肢外展，睡在床上此處緊貼床面，透明敷貼和PICC管與床面摩擦，易致透明敷貼松脫和PICC管脫出，并且此處表面結構凹凸不平，早產兒腳小，不利于PICC的圓盤擺放，不利于透明敷貼粘貼平整和PICC的固定。

綜上所述，早產兒的PICC穿刺部位在前臂中點上下二橫指范圍的貴要靜脈較好，以右側肢體為首選。貴要靜脈并發癥最少，此處便于早產兒PICC的固定和維護，相對其它穿刺部位可以減少PICC并發癥和護理工作量。本研究缺少頭部靜脈及頸外靜脈穿刺的例數，還有待更多的研究。

[1] 喬愛珍,蘇迅.外周中心靜脈導管技術與管理[M].北京:人民軍醫出版社,2010:26.

[2] 胡曉艷.曾賓.賀萬香，等.早產兒早期母乳喂養的臨床觀察[J].當代醫學.2010 16(25):48.

[3] 崔焱.兒科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2008:103.

[4] 楊曉霞,趙光紅.臨床管道護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:46-54.

[5] 樓曉芳,呂華,馬美芳,等.經外周置入中心靜脈導管在危重新生兒中的應用研究[J].護士進修雜志,2007,22(12):2119-2122.

[6] 梁建紅,邵美仙,陳金愛,等.PICC在危重新生兒的臨床應用及護理[J].中國醫藥指南,2009,7(13):6-8.

[7] 江桂素,陳愛鋒.早產兒經大隱靜脈置入中心靜脈導管[J].中國臨床營養雜志,2008,2(16):127-128.