舒芬太尼對心臟瓣膜置換術患者圍術期血清cTnI水平的影響及意義

譚義文，徐軍美，田 毅，田國剛，黃運佰，林賽娟，王 卡

(1中南大學湘雅醫學院附屬第二醫院，長沙 410011;2中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院)

2010年6月～2011年1月，我們觀察了舒芬太尼對心臟瓣膜置換術患者圍術期血清超敏心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平的影響，探討其心肌保護作用及機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行心臟瓣膜置換術患者22例，男13例，女9例;年齡26～53歲，ASAⅡ ～Ⅲ級;體質量35～66 kg。排除標準:對麻醉藥有異常反應，合并嚴重肝腎疾患、嚴重心律失常或射血分數＜0.4;過度肥胖，并內分泌—免疫系統疾病;有心臟手術史。隨機分為觀察組和對照組各11例，兩組一般資料及病情具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室前30 min兩組均肌注咪達唑侖10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后監測腦電雙頻譜指數、有創橈動脈SBP及DBP、血氧飽和度、心電圖、心率。誘導藥為咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～1 μg/kg(觀察組)或芬太尼 5 ～10 μg/kg(對照組)、維庫溴銨 0.1 mg/kg、依托咪酯 0.15 ～0.3 mg/kg，氣管插管，機械控制呼吸，維持 PETCO2在35～45 mmHg，右頸內靜脈穿刺置管。麻醉維持:兩組持續泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，于鋸胸骨時、體外循環轉流時、停機時分別靜注舒芬太尼0.5 ～1 μg/kg(觀察組)或芬太尼 5 ～10 μg/kg(對照組)，間斷靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg。肝素化后建立體外循環(CPB)，淺低溫，體外循環流量維持于2.2～2.4 L/(min·m2)。CPB 后用血管活性藥(多巴胺、硝酸甘油、異丙腎上腺素)維持循環穩定。

1.3 血清cTnI水平檢測 別于開胸時(T1)、主動脈開放30 min(T2)、術畢(T3)及 CPB停機4 h(T4)、24 h(T5)各時點抽取靜脈血3 ml分離血清，采用免疫比濁法檢測超敏cTnI。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，方差不齊者行變量變換后再作統計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組cTnI水平變化見表1。

表1 兩組 cTnI水平變化比較(n=11，μg/ml，)

表1 兩組 cTnI水平變化比較(n=11，μg/ml，)

注:與同組 T1比較，*P＜0.01;與對照組同時點比較，△P＜0.05，#P ＜0.01

檢測時間 觀察組 對照組T10.0081 ±0.0007 0.0082 ±0.0008 T2 0.7804 ±0.6636* 1.4622 ±1.0393*T3 1.3235 ±1.0715* 2.0944 ±0.8485*T4 2.3370 ±0.8692＊△ 3.2453 ±0.8346*T5 3.0952 ±0.8147*# 4.4451 ±1.2755*

3 討論

心臟瓣膜置換術中有許多因素可致心肌損害，如心臟切口、機械牽拉和低溫等，但主要是心肌缺血、缺氧和再灌注損傷使大量心肌細胞受損、胞膜破裂、肌纖維溶解和cTnI釋放，cTnI是早期反映心肌損傷的敏感指標。芬太尼為阿片受體激動劑，廣泛用于體外循環心臟手術麻醉，具有循環較為穩定、術后清醒及氣管拔管時間短等優點［1］。研究發現，芬太尼具有心肌保護作用，舒芬太尼的心肌保護作用在動物實驗也已被證實［2，3］。Lessa 等［4］發現，其心肌保護作用是模擬缺血預處理實現心肌保護作用，其機制可能為:①激活δ(特別是δ1)阿片受體，通過心肌G蛋白激活蛋白激酶C(磷脂肌醇信號途徑)開放K-ATP通道;②與阿片受體相互作用導致腺苷釋放，后者作用于腺苷A1受體，激活蛋白激酶C、抑制氧自由基的產生和減少心肌細胞鈣超載;③作用于血管內皮細胞μ阿片受體，促進內皮細胞釋放NO，NO可激活蛋白激酶C，開放K-ATP通道。與芬太尼相比，舒芬太尼是一種高度選擇性的μ阿片受體激動劑，同時作用于δ和κ阿片受體，其效力為芬太尼的7～10倍，脂溶性是芬太尼的2倍。目前認為，舒芬太尼的心肌保護作用機制與芬太尼相似，亦通過模擬缺血預處理實現心肌保護作用。

本研究兩組 T2、T3、T4、T5時點 cTnI水平均明顯高于T1時點，但觀察組T4、T5時點cTnI水平明顯低于對照組，證實舒芬太尼對心臟瓣膜置換術患者心肌早期保護作用優于芬太尼。

［1］譚義文，田國剛，田毅.等效劑量舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術的效果觀察［J］.山東醫藥，2010，50(51):66-67.

［2］Murphy GS，Szokol JW，Marymont JH，et al.Opioids and cardioprotection:the impact of morphine and fentanyl on recovery of ventricular function after cardiopulmonary bypass［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(3):474-475.

［3］劉鯤鵬，孫海濤，薛富善，等.舒芬太尼預處理對大鼠的延遲性心肌保護作用量效關系研究［J］.中華麻醉學雜志，2009，29(5):405-408.

［4］Lessa MA，Tibirica E.Pharmacologic evidence for the in-volvement of central and peripheral opioid receptors in the cardio-protective effects of fentanyl［J］.Anesth Analg，2006，103(4):815-821.