替羅非班用于ST段抬高型AMI急診冠狀動脈介入術患者效果觀察

季選秀，錢 偉，馬曉靜

(濟南軍區總醫院，濟南 250031)

急性心肌梗死急診再灌注治療的目的是盡快恢復梗死相關血管支配區心肌的血流。急診冠狀動脈介入術(PCI)可挽救瀕死心肌、降低病死率、改善預后，但部分患者術后出現無復流或慢血流，影響了手術療效。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前用于臨床最強的抗血小板聚集藥物，研究證實其通過阻斷血小板聚集的最后通路發揮強效抑制血小板聚集作用，減少心血管事件的發生。近年來，我們將其用于急性ST段抬高型AMI(STEMI)急診PCI術后患者，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 56例我院住院的STEMI患者，其中男39例，女17 例;年齡(62.45 ±9.23)歲。均符合2001年12月中華醫學會心血管病學會分會提出的診斷標準。排除標準:① 陳舊性心肌梗死病史;②PCI治療史、冠狀動脈搭橋史;③慢性心功能不全病史;④阿司匹林、肝素或替羅非班過敏;⑤難以控制的高血壓(血壓≥180/110 mmHg);⑥半年內有卒中史或其他腦血管病史;⑦入選前3個月內有活動性出血;⑧嚴重肝、腎功能障礙;⑨嚴重血小板功能異常或血小板＜60×109/L;或凝血系統疾病。將56例患者隨機分為觀察組及對照組各28例，兩組一般資料及病情有可比性。

1.2 治療方法 兩組均于發病12 h內行PCI術。術前阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷300 mg口服，按常規方法經右側橈動脈或股動脈徑路穿刺行冠狀動脈造影確定冠狀動脈病變支數和梗死相關動脈(IRA)后行PCI術。術畢冠脈造影示殘余狹窄均＜20%、出現TIMI血流3級(手術成功)。術后股動脈穿刺血管予血管縫合器縫扎，繼續服用阿司匹林、波立維，皮下注射低分子肝素;無禁忌證者繼續服用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類調脂藥等。觀察組靜脈應用彈丸注射替羅非班注射液10 μg/kg，注射時間不少于 3 min，后以 0.15 μg/(kg·min)的速度持續靜脈滴注36 h。

1.3 觀察項目 ①心電圖ST段回落情況:術前及術后90 min行心電圖檢查，計算ST段抬高總和回落百分比(STR)，ST段抬高的測量方法:從J點后0.04 s開始，以PR段為參照基線，自基線上緣量至ST段上緣，前壁梗死測量Ⅰ、aVL、V1～V6導聯，非前壁心肌梗死測量Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導聯。STr=術前、術后ST段抬高總和的差值/術前ST段抬高總和。∑STr=(術前∑ST-術后∑ST)/術前∑ST。②射血分數(EF):術后1個月復查心臟超聲測定。③血清CK-MB、肌鈣蛋白、sICAM-1水平:PCI術后12 h測定。嚴格按試劑盒說明書操作。④血小板聚集率:PCI前及PCI后24、48 h比濁法測定。⑤出血情況:根據TIMI出血分級標準［1］判定。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件行統計學處理。連續性變量采用表示，采用t檢驗;分類變量用百分數表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組及對照組ST段回落率分別為83.3% ±7.84%、65.6% ± 6.47%，P ＜ 0.05;EF 值分別為(60.51 ±12.33)、(51.72 ±9.86)分，P ＜0.05;術后12 h CK-MB、cTNT及sICAM-1水平見表1;血小板聚集率見表2。觀察組及對照組分別有18例、10例出現輕度出血，均未發生大出血及明顯血小板減少。

表1 兩組術后CK-MB、cTNT及sICAM-1水平比較(n=28，)

表1 兩組術后CK-MB、cTNT及sICAM-1水平比較(n=28，)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 CK-MB(U/L) cTNT(ng/L) sICAM-1(μg/L)觀察組 116.92 ±75.83* 2.71 ±0.76* 365.71 ±45.62*對照組172.41 ±92.64 3.66 ±0.82 477.29 ±65.73

表2 兩組手術前后血小板聚集率比較(n=28，%，)

表2 兩組手術前后血小板聚集率比較(n=28，%，)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 PCI前 PCI后24 h PCI后48 h觀察組 38.0 ±12.3 8.5 ±2.9*36.5 ±11.2對照組38.0 ±14.6 42.0 ±8.7 37.5 ±13.7

3 討論

冠心病是心血管系統的常見病、多發病。STEMI的主要原因是冠脈易損斑塊破裂導致血小板激活、聚集，血栓形成，使血管急性閉塞。急診PCI是目前STEMI心肌再灌注治療的首選方法。但研究發現，梗死相關血管PCI后盡管已達到TIMI3級，但仍有超過25%的患者心肌未得到良好灌注，特別是血栓負荷較重的患者，冠脈介入操作會增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能性，另外微循環內皮細胞的水腫，血管痙攣也可導致心肌組織水平灌注不能充分恢復，造成無復流或慢復流現象［2］。強化抗凝和抗血小板治療可能有助于減少血栓栓塞和無復流、慢復流現象發生，從而改善患者預后［3］。

研究證實，任何原因引起的血小板聚集都必然通過血小板表面GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合途徑。著名的5項大規模的臨床試驗［4～8］均證實，冠狀動脈復雜病變患者PCI術后給予血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療可顯著降低30 d缺血并發癥(包括死亡、AMI、需緊急冠狀動脈旁路移植術或需再次PCI)的發生率。

替羅非班為可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前作用最快、選擇性最高的血小板抑制劑，其作用環節在血小板聚集的最后共同通路?？筛鼜氐椎囊种蒲“寰奂?，防止血小板血栓形成，從而減少心肌缺血事件的發生［9］。研究發現，PCI中產生的粥樣斑塊碎片、壞死脂質、炎性物質可被沖向血流遠端，再次激活血小板，啟動新一輪血栓形成，這種血栓既有血小板血栓，又有纖維蛋白血栓，而替羅非班對“紅”、“白”血栓均有拮抗作用，有良好的強化抗栓效果。sICAM-1由內皮細胞合成分泌，不但反映內皮損傷和炎癥反應程度，而且可以進一步介導炎癥細胞和內皮細胞黏附，加重內皮損傷和功能障礙，與冠心病內皮損傷炎癥反應密切相關［10］。本研究觀察組PCI術后90 min ST段回落率明顯低于對照組，且心肌酶水平及sICAM-1水平均明顯低于對照組。進一步證實了替羅非班的臨床效果。

循證醫學研究顯示在阿司匹林和肝素治療基礎上合用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療高危ACS和接受急診PCI的患者有更良好的臨床療效，但在目前使用阿司匹林負荷劑量+氯吡格雷負荷劑量后加用替羅非班的主要不良反應是出血和血小板減少。本研究觀察組和對照組均聯用三聯抗栓治療(阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素)，均未發生嚴重大出血及血小板減少癥，說明替羅非班在急診PCI后聯合其他抗栓治療較為安全。

分析本研究資料，STEMI患者PCI術后應用替羅非班可改善冠狀動脈相關血管前向血流，降低心肌酶水平及血小板聚集;且較為安全。

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