氯諾昔康超前鎮痛用于婦科腹腔鏡手術患者效果觀察

郭素蓮，閻宇昕

(河南大學淮河醫院，河南 開封 475000)

隨著疼痛醫學的發展，超前鎮痛的概念從狹義的切皮前給予鎮痛藥減輕術后疼痛，發展為在脊髓發生痛覺敏化前給予鎮痛措施，阻止外周傷害性沖動向中樞傳遞，使之降至產生中樞敏化閾值以下［1］。2010年1～6月，我們對50例擇期行婦科腹腔鏡手術患者采用氯諾昔康超前鎮痛，并觀察其對患者術后疼痛及IL-2、IL-6、IL-10水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期于全麻下行婦科腹腔鏡手術的患者100例，均為女性，年齡20～40歲，體質量49～70 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。均無慢性疼痛病史及長期使用鎮痛藥物史，無消化道潰瘍及出血病史，無凝血功能障礙，對非甾體類抗炎藥不過敏。所有患者隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組一般資料無統計學差異。

1.2 鎮痛方法 觀察組術前30 min緩慢靜注氯諾昔康16 mg，術畢即刻靜注同等容量的生理鹽水;對照組術前30 min靜注同等容量的生理鹽水，術畢即刻緩慢靜注氯諾昔康16 mg。兩組進入手術室均連接多功能監護儀持續監測心電圖、血壓、SPO2，麻醉誘導用咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg，氣管插管成功后連接麻醉機，術中持續監測PETCO2，麻醉維持用1% ～2%異氟烷、丙泊酚5 mg/(kg·h)泵入，根據麻醉深度間斷靜注芬太尼0.1 mg、維庫溴銨4 mg，維持呼吸、循環穩定。兩組患者術后均不行自控鎮痛，如靜息狀態VAS評分≥5分時肌注杜冷丁50 mg。

1.3 觀察指標 ①血清 IL-2、IL-6、IL-10水平:于術前30 min(T0)、術畢即刻(T1)及術后8 h(T2)、24 h(T3)抽取外周靜脈血3 ml離心后取血清，采用放射免疫分析法(北京科美生物技術有限公司試劑盒)測定IL-2、IL-6、IL-10水平，實驗步驟按試劑盒說明書進行。②疼痛視覺模擬評分(VAS):術后4、8、12、24 h行疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，0分為無痛，＜3分為鎮痛優良，3～5分為基本滿意，＞5分為鎮痛不滿意，10分為劇烈疼痛。③鎮痛藥應用情況:記錄術后24 h首次應用鎮痛藥時間、比例及平均用量。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示。采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 IL-2、IL-6、IL-10 水平 見表1。

2.2 VAS評分 見表2。

2.3 鎮痛藥應用情況 觀察組需使用杜冷丁鎮痛4 例，首次應用杜冷丁時間(4.6 ±0.3)h，用量(50 ±0)mg;對照組分別為 10 例、(3.5 ±0.5)h、(75 ±0)mg，兩組三指標比較P均＜0.05。

3 討論

表1 兩組血清 IL-2、IL-6、IL-10 水平比較(n=50，ng/ml，)

表1 兩組血清 IL-2、IL-6、IL-10 水平比較(n=50，ng/ml，)

注:與對照組同時點比較，*P ＜0.05;與同組 T0比較，△P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組IL-2 12.73± 1.50 7.13± 1.52＊△ 7.89± 2.68＊△ 8.13± 3.99＊△IL-6 0.10 ± 0.00 0.11 ± 0.15* 0.11 ± 0.01＊△ 0.10 ± 0.00*IL-10 121.67 ±51.09 112.89 ±41.93* 136.86 ±16.16＊△ 132.46 ±32.12*對照組IL-2 12.71± 1.35 9.53± 4.76△ 9.95± 5.12△ 8.96± 3.32△IL-6 0.10 ± 0.05 0.12 ± 0.08 0.15 ± 0.04△ 0.11 ± 0.01 IL-10 121.65 ±51.06 83.89 ±32.36 123.18 ±20.32△112.35 ±12.66

表2 兩組術后各時點VAS評分比較(n=50，分，)

表2 兩組術后各時點VAS評分比較(n=50，分，)

注:與對照組同時點比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h觀察組 3.64 ±0.604.12 ±0.62△ 4.51 ±0.66△ 2.61 ±0.58*對照組3.96 ±0.664.96 ±0.65 5.60 ±0.76 3.12 ±0.68

手術創傷等傷害性刺激易引起術后神經內分泌反應過度、炎性介質和致痛物質釋放及不同程度疼痛，影響機體免疫功能，引起一系列病理生理改變，增加術后感染等并發癥發生率。非甾體類抗炎藥可以減少手術創傷引起的炎性介質的釋放，減輕神經源性水腫，抑制外周和中樞敏化［2］，但對已產生的前列素樣致痛物質無拮抗作用［3］，對即時疼痛無顯著鎮痛作用，在刺激之前使用才能起到超前鎮痛作用。氯諾昔康是目前臨床應用的作用最強的新型非甾體類(NSAIDs)藥物［4］，具有良好的抗炎鎮痛作用［5］，其鎮痛作用效果與阿片類藥相似。氯諾昔康系噻嗪類衍生物，主要是通過抑制環氧化酶-2抑制前列素E2和前列素F2，減少炎性介質的產生，減輕炎癥反應［6］，其可抑制脊髓內傷害性刺激沖動的傳導，激活內源性嗎啡的釋放，發揮中樞性鎮痛作用。有研究證明，術前預注氯諾昔康可提高術后鎮痛質量，減少阿片類藥的用量［7］。Kocaayan 等［8］將 60例行腹腔鏡膽囊切除術患者隨機分為氯諾昔康組(L組)和替諾昔康組(T組)，分別在術前靜注超氯諾昔康16 mg和替諾昔康40 mg，觀察拔除氣管導管后疼痛評分、第一時間(術后15 min)嗎啡用量及鎮痛所需嗎啡總量;結果表明L組術后疼痛評分、術后4 h內嗎啡的總用量及不良反應均顯著低于T組。Ong等［4］對66例行超前鎮痛的患者行隨機對照研究，認為NSAIDs是超前鎮痛的理想藥物之一。

研究證實，機體術后免疫炎性反應與體內細胞因子的變化和失衡有密切關系。促炎細胞因子(包括 IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α 等)、抗炎細胞因子(包括IL-4、IL-10、SIL-2R等)在調控機體免疫和炎癥反應中起重要作用。IL-2是由輔助T細胞產生的具有免疫增強作用的免疫調節因子，可促進T細胞增殖、誘生LAK細胞、促進B細胞分泌抗體等作用，并在免疫和中樞神經的雙向調節中起重要作用，其水平可反應機體細胞免疫狀態。IL-6是具有炎癥介導活性的細胞因子，是機體防御機制和炎癥反應的重要介質，也是導致術后免疫損傷的主要細胞因子，可促進多種免疫細胞的分化及活化，分泌免疫因子，還參與異常性疼痛的形成及術后神經性和慢性疼痛的發展，其水平可反映機體應激程度。IL-10由輔助T細胞(Th2)產生，能抑制單核巨噬細胞系因子的合成和功能，主要生物活性是起免疫抑制作用，可下調IL-6和其他促炎性細胞因子的水平，手術創傷等應激反應后IL-10升高，是機體對促炎性細胞因子大量產生的一種保護性機制，有利于促炎、抗炎細胞因子的平衡，降低機體炎癥反應的強度，穩定機體免疫功能。本研究觀察組 T1、T2、T3時點IL-2、IL-6水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，P均＜0.05;兩組 T1、T2、T3時點 IL-2 水平明顯低于 T0時點，T2時點IL-6、IL-10水平明顯高于T0;觀察組術后8、12、24 h VAS評分均明顯低于對照組;觀察組首次應用鎮痛藥時間明顯早于對照組，用藥比例及平均用量明顯低于對照組。提示在傷害性刺激之前預先使用鎮痛劑，可防止或減輕外周和中樞神經系統的敏化，起到超前鎮痛的作用。

綜上所述，氯諾昔康超前鎮痛能減輕婦科腹腔鏡術后疼痛，減少術后鎮痛藥的用量，有效抑制應激反應，提高患者的細胞免疫功能，有利于術后恢復。

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