急性白血病患者醫院感染危險因素分析

王愛紅，王占聚，唐 英，陳 蕾，劉艷超

(濰坊醫學院附屬醫院，山東 濰坊 261031)

急性白血病患者由于疾病本身和反復化療導致機體免疫功能下降，醫院感染發病率高。急性白血病醫院感染的影響因素很多，已有許多學者對此進行了研究，但多數只進行了危險因素的單因素分析［1，2］。2006年1 月 ～2010 年 1 月，我們對急性白血病患者醫院感染及其相關危險因素進行分析，旨在為防治醫院感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液科住院接受治療的急性白血病患者246例，男147例，女99例;年齡18～69歲，中位年齡32歲。醫院感染診斷標準統一按照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》執行。

1.2 觀察項目 采用回顧性調查方法。在復習文獻的基礎上，選擇可能對急性白血病患者醫院感染產生影響的因素14個，包括性別、年齡、住院季節、急性白血病類型(分為ALL、AML及混合型)、化療周期、動靜脈插管方式［經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、深靜脈置管、植入式靜脈輸液管］、糖尿病、肺部疾患、預防性使用抗生素、肛周疾患(痔瘡、肛疹、肛裂)、應用糖皮質激素(指化療方案中的糖皮質激素，不包括輸血等原因的少量應用)、白細胞計數、血紅蛋白(Hb)量、血小板計數。白細胞計數、Hb量和血小板計數，未發生醫院感染者記錄住院期間的最低值，發生醫院感染者記錄的數據為感染前1周的最低值。醫院感染發病率=(醫院感染發生人數/同期住院患者數)×100%，醫院感染例次發病率=(醫院感染發生例次數/同期住院患者數)×100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。使用單因素χ2檢驗對各相關因素進行統計分析，并對各相關因素進行多因素非條件Logistic回歸，最終篩選出發生醫院感染的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 醫院感染及病原體分析 246例患者中發生各類醫院感染共142例，感染例次數為218例次，發病率為57.7%。最常見的感染部位為呼吸道，其次是口腔和血液。發生單個部位感染患者102例(71.8%)，兩部位感染38 例(26.7%)，三部位感染2例(1.4%)。197例次進行血液、痰液、咽拭子、尿液、分泌物等細菌培養及其他實驗室檢查，病原菌統計按住院患者的重復菌株只算第1株，共計124株，其中G-菌68株，明確細菌種類的有63株;G+菌39株，確定細菌種類的36株;擬診為真菌感染17例，培養出真菌16株;9例擬診為曲霉菌感染，其中有6例發生肺部侵襲性曲霉菌感染;另有7例發生皮膚單純皰疹或帶狀皰疹感染。

2.2 感染危險因素單因素分析 共篩選出11個危險因素。分別為住院季節(秋季發病率明顯高于其他季節)，化療療程為第一療程，白血病類型為AML，中性粒細胞 ＜1.0×109/L，血小板計數 ＜20×109/L，Hb＜30 g/L，預防性應用抗生素，肛周感染，應用糖皮質激素，糖尿病，肺部疾患。

2.3 感染危險因素多因素分析 將上述相關因素作為自變量引入非條件Logistic回歸中進行多因素分析，以P=0.05作為標準界值，使用Forward:LR逐步回歸，最終得出具有顯著相關性的危險因素分別為預防性使用抗生素、應用糖皮質激素、肛周疾患、肺部疾患、糖尿病或血糖升高、血紅蛋白濃度和血小板計數。其中血紅蛋白濃度和血小板計數是院內感染的保護性因素。該回歸模型的決定系數Cox＆ Snell R Square值為 0.189，判對率為 73.2%。(見表1)。

表1 非條件Logistic回歸分析結果

3 討論

急性白血病患者醫院感染發病率各家報道差異較大，其原因可能與研究對象的選擇、樣本量大小、醫院規模、治療方法、醫院感染預防措施及檢測方法不同等有關，本研究醫院感染發病率為57.7%，與國內大多數醫院報告的發病率相當［1～4］。

影響醫院感染的相關危險因素有多種，我們在復習文獻的基礎上選擇出可能相關的14個危險因素，進行多因素分析，避免了以往資料中單因素分析的片面性及局限性。非條件Logistic分析能夠充分利用資料提供的信息，在復雜關系中平衡各種混雜因素的作用，最終篩選出7個與成人急性白血病患者感染的相關因素，這些因素的提出為臨床提供了明確的思路，有利于指導臨床采取相應的措施，進一步減少醫院感染的發生率。

本組資料顯示預防性應用抗生素是急性白血病患者醫院感染的最主要危險因素，本組患者出現中性粒細胞減少且伴有不明原因發熱，體溫＞38.5℃時，即開始經驗性使用抗生素。預防性使用抗生素既可能增加機體的耐藥性的發生，使臨床抗感染治療發生困難，亦不能減少醫院感染的發生率。傅麗娟等［5］報道109例預防性使用抗生素的惡性血液病患者，65例使用過程中發生醫院感染。因此目前多不主張預防性使用抗生素。與此同時，大量使用廣譜抗生素將可能導致菌群失調，繼而發生真菌的二重感染，而菌群失調又可能進一步降低機體的免疫功能。臨床上應嚴格掌握抗生素的使用指征，并注意用藥時機和抗生素的種類。

本研究結果顯示，肛周感染為醫院感染的獨立危險因素。痔瘡、肛裂和肛瘺均可導致肛周感染;急性白血病患者的免疫力低下，化療后中性粒細胞減少及化療藥物對消化道黏膜的直接損傷，易發生肛周感染，甚至發生肛周蜂窩織炎。臨床應注意詢問及檢查，做到及時有效的預防。

肺部疾患時行相關檢查為醫院感染的獨立危險因素之一。急性白血病患者清除口腔和氣道分泌物的能力下降，黏膜屏障的破壞，呼吸道細菌清除系統均有一定程度破壞，再加上化療所致的中性粒細胞減少，極易使原有的肺部疾患進一步加重，對急性白血病患者應在化療前行細致的體檢，包括X線胸片或CT，有針對性的進行治療和預防。

糖尿病患者本身可因血糖控制不佳而導致多種感染。本組資料顯示，既往患糖尿病或治療過程中出現血糖升高(特別是急淋患者長期激素治療)而被忽略者，其醫院感染的發生率顯著升高。因此，應及時檢測患者血糖水平，并盡可能將血糖控制在合理范圍，必要時使用胰島素泵進行血糖控制。

糖皮質激素是急性淋巴細胞性白血病誘導緩解治療必不可少的藥物，但長療程的激素使用可增加醫院感染的發生。在急性髓系白血病患者中使用激素的情況多發生在輸血前和反復發熱難以控制者中，此類患者醫院感染的發生率高于較少使用或不用激素者［6］。對需要較長時間使用激素者，在開始治療前應先行仔細體檢，排除潛在感染灶，使用過程中應密觀察病情變化，及時識別感染征象并采取措施防止感染進一步擴大或播散;輸血前或患者發熱時盡可能不選擇激素。

［1］劉加軍，潘祥林，鄭潔，等.急性白血病院內感染危險因素分析及防治［J］.山東醫藥，2001，41(17):33-34.

［2］林素霞，劉永武，嚴俊，等.急性白血病院內感染臨床分析［J］.白血病·淋巴瘤，2005，14(4):236-237.

［3］徐乘香.心肌梗死患者冠狀動脈內支架植入術的護理［J］.中國現代醫生，2008，46(26):12-13.

［4］李水蘭，陳谷霖.急性白血病院內感染調查及護理對策［J］.實用臨床醫學，2006，7(7):136-137.

［5］傅麗娟，殷素珍，王萍.惡性血液病患者的醫院感染特點及易感因素分析［J］.浙江臨床醫學，2001，3(5):317-318.

［6］Ng TT，Robson GD，Denning DW.Hydrocortison-enhanced growth of asperillus spp:implications for pathogenesis［J］.Microbiology，1994，140(Pt 9):2475-2479.