急性出血性腦卒中進(jìn)展及與預(yù)后關(guān)系的前瞻性研究

楊偉民，滕軍放，王月玲

(1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

腦卒中是導(dǎo)致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因［1，2］，腦出血性腦卒中占10% ～15%，其中20% ～40%可出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，且預(yù)后不良［3］。目前有關(guān)腦出血后神經(jīng)功能進(jìn)展機(jī)制的相關(guān)研究較少。2008年10月～2009年12月，我們共收治259例急性出血性腦卒中患者，現(xiàn)參照目前國(guó)際普遍認(rèn)可的歐洲進(jìn)展性卒中研究組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)其中237例(91.4%)資料完整者的病情進(jìn)展及預(yù)后情況進(jìn)行分析，旨在為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的237例急性出血性腦卒中患者，男134例，女103例;年齡28～97(61.67±12.44)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病至入院并接受評(píng)價(jià)時(shí)間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦外傷引起的腦出血;②凝血功能異常引起的腦出血;③動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤等引起的需外科治療的腦出血;④符合進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床資料部分缺失患者;⑤有意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重合并癥而不能完成檢查及神經(jīng)功能評(píng)定的患者。

1.2 資料收集及進(jìn)展性腦卒中診斷 ①資料收集:均完成標(biāo)準(zhǔn)腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床體征、入院日Glasgow(GCS)評(píng)分、斯堪的納維亞卒中量表(SSS)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分，發(fā)病72 h內(nèi)再次行SSS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及特殊檢查結(jié)果，治療藥物及出院診斷;收集影響卒中進(jìn)展與預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、有無(wú)頭痛、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、房顫史、心肌梗死/冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度(NIHSS評(píng)分0～10分為輕度，11～20分為中度，＞20分為重度)、意識(shí)狀態(tài)、發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞壓積增高、高纖維蛋白原、高血糖、高血脂、動(dòng)脈狹窄、血腫擴(kuò)大、腦卒中并發(fā)癥等。②進(jìn)展性卒中判定:采用歐洲進(jìn)展性卒中研究組制定的標(biāo)準(zhǔn):患者發(fā)病72 h內(nèi)和入院時(shí)SSS評(píng)分相比在意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)中，任何1項(xiàng)有≥2分的加重和(或)在言語(yǔ)功能中有≥3分的加重或死亡［4］。

1.3 主要預(yù)后指標(biāo)隨訪 分別在發(fā)病后3、6個(gè)月采用電話、信件、家訪或門診復(fù)診等方式隨訪主要預(yù)后指標(biāo)，包括死亡及死亡/殘疾，前者包括死亡時(shí)間和死因;殘疾定義為日常生活依賴他人，即改良Rankin Scale量表(mRS)評(píng)分≥3分;死亡/殘疾定義為死亡和殘疾病例數(shù)之和。了解患者在各時(shí)點(diǎn)的死亡、殘疾情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各相關(guān)因素分析采用單因素χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義危險(xiǎn)因素的分析采用Logistic多因素回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 卒中進(jìn)展情況及預(yù)后隨訪 237例出血性卒中患者中75例(31.6%)診斷為進(jìn)展性腦卒中。截至2010年6月30日，分別有229例及228例完成3、6個(gè)月隨訪，其預(yù)后見表1。

2.2 影響預(yù)后的單因素分析 ①與3個(gè)月死亡有關(guān)的危險(xiǎn)因素:包括卒中進(jìn)展、年齡、間隔時(shí)間、糖尿病史、發(fā)熱、頭痛、高血糖、血腫擴(kuò)大、并發(fā)癥、基底節(jié)部位出血、腦干出血、昏迷量表評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(P＜0.05);②與3個(gè)月死亡/殘疾有關(guān)的危險(xiǎn)因素:包括卒中進(jìn)展、年齡、發(fā)病至入院間隔時(shí)間、腦卒中史、發(fā)熱、頭痛、高血糖、血腫擴(kuò)大、并發(fā)癥、大腦部位出血、腦干出血、昏迷量表評(píng)分、神經(jīng)功缺損評(píng)分(P＜0.05);③與6個(gè)月死亡有關(guān)的危險(xiǎn)因素:包括卒中進(jìn)展、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、糖尿病史、發(fā)熱、頭痛、高血壓、高血糖、低纖維蛋白原、血腫擴(kuò)大、并發(fā)癥、基底節(jié)出血、腦干出血、昏迷量表評(píng)分、神經(jīng)功能缺損(P＜0.05);④與6個(gè)月死亡/殘疾有關(guān)的危險(xiǎn)因素:包括卒中進(jìn)展、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、腦卒中病史、發(fā)熱、頭痛、高血糖、血腫擴(kuò)大、并發(fā)癥、大腦部位出血、腦干出血、昏迷量表評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(P ＜0.05)。

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 影響3、6個(gè)月死亡及死亡/殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素見表2。

表1 進(jìn)展性卒中與非進(jìn)展性卒中預(yù)后的比較［例(%)］

表2 影響卒中預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

卒中發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損進(jìn)展并不少見，可導(dǎo)致病死率增高［5］。以往由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方法，對(duì)進(jìn)展性卒中的長(zhǎng)期及大樣本研究受到阻礙。本研究基于腦卒中登記項(xiàng)目的資料，采用前瞻性、大樣本的研究方法;對(duì)進(jìn)展性卒中的判定采用國(guó)際上普遍認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素和多因素分析;對(duì)納入患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，采用終點(diǎn)指標(biāo)死亡和死亡/殘疾對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后分析，從而保證了研究的一致性、提高了資料的可靠性及研究質(zhì)量。

本研究顯示，卒中進(jìn)展者3、6個(gè)月死亡、死亡/殘疾發(fā)生率均顯著高于非進(jìn)展者，Logistic多因素分析顯示卒中進(jìn)展是3、6個(gè)月死亡、死亡/殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與 Leira 等［3］和 Birschel等［4］研究結(jié)果一致。提示卒中進(jìn)展是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素。本資料還顯示，血腫擴(kuò)大是3、6個(gè)月死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，神經(jīng)功能缺損程度是3、6個(gè)月死亡/殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病至入院時(shí)間是3個(gè)月死亡、6個(gè)月死亡/殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病史、飲酒史及并發(fā)癥分別為6個(gè)月死亡、死亡/殘疾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果的可能機(jī)制:①卒中進(jìn)展使病情加重，導(dǎo)致預(yù)后不良［4，6］;血腫擴(kuò)大，血腫周圍水腫形成與發(fā)展和組織損傷可對(duì)腦出血長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生影響［7］;神經(jīng)功能缺損重者臨床治療過(guò)程中易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致日常生活功能下降、預(yù)后不良［6］;影像學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)許多高血壓腦出血患者急性期內(nèi)仍存在活動(dòng)性出血，故發(fā)病至入院時(shí)間越短、首次CT檢查距起病時(shí)間越短者病情越不穩(wěn)定，進(jìn)行性出血可能性也越大，故早期行CT檢查并不增加血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，但首次CT檢查時(shí)間過(guò)早可使部分患者在復(fù)查前已出現(xiàn)血腫擴(kuò)大而貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致預(yù)后不良［8］。②糖尿病作為出血性卒中預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的機(jī)理尚不明確，可能為高血糖加重乳酸中毒、促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生、抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成DNA、損害內(nèi)皮屏障，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管脆性增加、出血量增加;還可使出血周圍缺血腦組織無(wú)氧酵解增加，導(dǎo)致能量代謝受損，加重出血周圍受壓組織細(xì)胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死，從而使受壓組織轉(zhuǎn)化為不可逆損傷［9］。③過(guò)量飲酒及由此引起的凝血系統(tǒng)功能障礙在腦出血發(fā)生及血腫擴(kuò)大中起一定作用，可導(dǎo)致預(yù)后不良［10］;出現(xiàn)并發(fā)癥的患者機(jī)體整體狀況差，可影響預(yù)后。值得注意的是，本研究存在以下局限性:基于醫(yī)院的單中心研究存在就診偏倚;部分入院時(shí)病情危重需外科手術(shù)治療者或短時(shí)間內(nèi)自動(dòng)出院者未納入研究范圍，不能準(zhǔn)確提供進(jìn)展性出血性腦卒中的構(gòu)成比;時(shí)間所限，本研究尚未完成1 a隨訪。故目前本研究結(jié)果有待今后進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，急性出血性腦卒中患者中約有30%可出現(xiàn)病情進(jìn)展，卒中進(jìn)展是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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