妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治75例效果觀察

李衛東，蘇雪彤，李 升，李 晨

(博白縣人民醫院普外科，廣西 博白 537600)

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展與完善，腹腔鏡手術已經成為治療闌尾炎的最主要方法[1]，然而對妊娠期婦女行腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)的安全性和可行性尚存爭議。本院手術治療75例妊娠合并急性闌尾炎患者，其中采用LA 35例，傳統開腹闌尾手術(Open appendectomy，OA)40例。與OA組比較，LA治療組更有優勢，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2004年6月至2010年6月手術治療妊娠合并急性闌尾炎75例，隨機分為LA及OA兩組，其中LA組35例(實際33例，2例術中轉開腹手術，歸入OA組)：年齡17～36歲，中位年齡25.5歲，其中早期妊娠14例，中期妊娠19例，病程6～78 h，平均25 h，術后病理急性單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎16例，急性壞疽并穿孔性闌尾炎11例；OA組40例(實際42例)：年齡19～38歲，中位年齡27.1歲，其中早期妊娠16例，中期妊娠26例，病程8～67 h，平均23.5 h，術后病理急性單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎24例，急性壞疽穿孔性闌尾炎9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義。兩組孕期無其他合并癥發生。入選患者被告知兩種手術方式的各自手術風險(手術中或圍手術期可能發生的并發癥)及優點，然后要求其選擇一種手術方式并簽手術同意書。兩組術前均有產科醫師會診意見，術后早期妊娠者予以黃體酮安胎治療；中晚期妊娠予以硫酸鎂抑制宮縮。

1.2 手術方法 LA組：采用腰麻或連續硬膜外麻醉，術前留置導尿，根據妊娠月份不同選擇不同穿刺點，早期妊娠選擇臍緣切口Veress針盲穿建CO2氣腹，壓力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，中晚期妊娠根據宮底位置在臍至劍突下選擇第一Trocar位置，置入腹腔鏡后在直視下于右下腹及左下腹各做1個5 mm切口。有膿液者先用吸引器吸凈，然后用無損傷鉗探查腹腔，沿盲腸結腸帶向下找到闌尾，提起闌尾顯露盲腸壁及闌尾根部，用超聲刀分離闌尾動脈及系膜至根部，用可吸收套扎線雙重結扎闌尾根部后于兩結扎線間靠近闌尾遠端處用超聲刀切除，放入取物袋取出。闌尾根部壞疽穿孔無法套扎病例，用7#絲線“8”字縫扎盲腸闌尾根部，并將帶蒂大網膜覆蓋并結扎，放置引流。部分估計縫合困難病例，也可不縫合，直接放置引流。標本取出后用大量生理鹽水沖洗干凈腹腔，放盡殘氣，縫合各穿刺孔。OA組：麻醉后，取右下腹麥氏切口或剖腹探查切口，常規切除闌尾，大量生理鹽水沖洗干凈腹腔。兩組術后應用抗生素4～7 d，平均6 d。

1.3 監測項目 記錄兩組的手術時間、術后排氣時間、住院時間、腸麻痹、切口感染、術后止痛藥物使用情況。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后排氣時間及住院時間比較 與OA組比較，LA組手術時間更短(P＜0.001)，更早排氣(P＜0.05)，住院時間縮短(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組術后止痛藥物使用情況及并發癥比較 LA組在切口感染、腸粘連方面并發癥更少(P＜0.05)，術后使用止痛藥更少(P＜0.001)，見表2。

表1 兩組手術時間、術后排氣時間、住院時間的比較(±s)

表1 兩組手術時間、術后排氣時間、住院時間的比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術后排氣時間(h)住院時間(d)LA組OA組P 334239.67±6.749.72±4.7＜0.00124.5±3.543.5±3.6＜0.054.6±1.87.8±2.4＜0.05

表2 兩組患者術后止痛藥使用情況及并發癥比較[例(%)]

2.3 術后隨訪 LA組無早產、流產病例，分娩的嬰兒無明顯酸中毒及其他相關并發癥，仍處于妊娠期的孕婦無流產及早產表現。OA組有2例發生流產和早產。

3 討 論

3.1 妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治的臨床價值 由表1、表2的資料可以看出，妊娠期闌尾炎腹腔鏡下診治具有創傷小、并發癥少、術后患者胃腸功能恢復快、明顯減少住院時間等優點。妊娠期闌尾炎腹腔鏡下診治較傳統開腹手術在如下方面優勢更明顯：(1)明顯提高診斷的準確性：妊娠合并闌尾炎臨床并不少見，有統計資料表明，妊娠期闌尾炎的診斷正確率為50%～65%。由于妊娠期特殊的生理和解剖結構的改變，臨床表現不典型，增加了診斷的困難，加之病情發展快，并發癥多，如處理不當，可嚴重威脅母嬰生命安全，使死亡率大大提高[2]，故選擇治療方案時更值得慎重考慮。常規開腹手術由于增大的子宮能使闌尾位置發生改變，明顯增加了手術操作的困難，而腹腔鏡直視下探查腹腔，可明確發現病灶及其病變程度，其特異性和靈敏性可達100%[3]。(2)降低流產和早產的風險：傳統手術受妊娠增大的子宮影響，須擴大手術切口增加術野，同時牽扯刺激子宮，容易引起流產和早產，而腹腔鏡手術損傷小，直視下明顯擴大了術野，縮短手術時間，最大限度減少了手術對妊娠子宮的的干擾，減輕孕婦和胎兒的全身應激反應，減少了流產和早產的發生率。本組資料LA組無一例發生流產和早產，而OA組有2例發生流產和早產，兩組相比沒有統計學意義，可能是樣本量小所致。(3)對于妊娠中晚期患者行傳統開腹手術需較長的手術切口、創傷大的缺點，而LA操作簡單，節省手術時間，技術熟練后可將部分病例的手術時間降至二十幾分鐘。本研究提示LA平均用時(39.67±6.7)min，與OA組平均用時(49.72±4.7)min比較差異有統計學意義。(4)術后傷口疼痛輕微，可少用或不用對胎兒有潛在不利影響的止痛藥；本組資料LA組2例(6.1%)，而OA組有9例(21.4%)需術后應用止痛藥。(5)妊娠中后期行腹腔鏡手術后，不必擔心分娩時加腹壓屏氣而導致傷口疼痛、裂開及切口疝的發生。

3.2 妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治的臨床可行性 與普通患者相比，早期妊娠患者手術難度無明顯差異，但妊娠中后期的患者，氣腹后的手術空間非常有限，導致手術操作比較困難，加上高壓氣腹下CO2吸收更容易，可能會加重胎兒宮內缺氧，引起胎兒酸中毒、心跳減慢等，所以普遍普外科醫生對妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治的可行性還存在質疑。王永來等[4]證明維持腹腔壓力于10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，控制手術時間，保持有效通氣時，CO2氣腹對母體的影響極小，并不增加早產、胎兒生長受限、先天畸形兒和低智力兒出生風險。針對氣腹壓力的選擇，本組經驗也提示，在不影響手術操作前提下，氣腹壓力應該盡量低，一般選擇1.5 kPa(10 mmHg)，如顯露不好，可小幅度增加，盡可能不超過1.7 kPa(12 mmHg)。術中還應進行SaO2、胎心的持續監測。早期手術由于穿刺Trocar經驗不足，導至LA組有1例術中出現廣泛皮下氣腫，被迫中轉開腹手術外。33例能順利完成手術，術后隨訪均順利分娩，嬰兒無明顯酸中毒及其他臨床不適，仍處于妊娠期的無流產及早產表現。Palanivelu等[5]回顧了10年間因妊娠期急性闌尾炎及闌尾穿孔而行腹腔鏡闌尾切除術的患者，術后均無并發癥發生且患者的妊娠結局均較理想，認為妊娠期腹腔鏡治療闌尾炎對母體及胎兒均是有效而安全的。隨著腹腔鏡外科手術技巧的逐步完善，手術失敗的機率會逐漸減少。

3.3 妊娠期闌尾炎腹腔鏡診治技術的難點及對策 (1)Trocar位置的選擇：早期妊娠患者選擇Trocar位置的方法與普通病例一致，中期妊娠根據宮底位置在臍至劍突下選擇第一Trocar位置，兩個操作孔的位置主要根據闌尾的位置及子宮大小決定，通常位于左、右下腹部在直視下將Trocar置入，并使三個套管針不過度靠近而影響手術操作。我們認為，于劍突下穿刺是安全易行的，本組全部病例均能順利穿刺放置Trocar，無一例損傷腹腔內臟器及妊娠子宮；(2)闌尾根部壞疽穿孔處理：妊娠中期的患者，受增大子宮影響，有時操作相對困難，特別是根部壞疽無法套扎病例，我們的做法是用7#絲線“8”字縫扎盲腸闌尾根部，并將帶蒂大網膜覆蓋并結扎，放置引流。如伴有盲腸壁炎性水腫明顯病例，估計縫合困難，也可不縫合，直接放置引流。本組資料LA組根部壞疽穿孔9例，其中5例縫合根部，3例因操作困難不縫合根部，術后保持引流通暢，禁食及撥管時間適當推遲2～3 d均能順利恢復，1例因操作困難，加上腔鏡開展初期，經驗欠缺，多次縫扎壞疽根部不成功導致出血不止，只能選擇中轉開腹止血；對于闌尾化膿壞疽穿孔及周圍腹腔炎癥重者，術后除了加強抗感染治療外，通暢引流尤為關鍵，應常規留置引流管及加強抑制宮縮治療，并不增加流產、早產發生率；相反引流不通暢，將嚴重影響母嬰預后[6]。(3)關于操作器械及材料的選擇：為減少電磁及熱力對妊娠子宮的干擾，術中盡量不使用電剪及電凝鉤等，超聲刀是比較理想的選擇，可有效減少電磁及熱力的影響，結合使用可吸收套扎線雙重結扎闌尾根部，可明顯縮短手術時間。本組病例完成手術平均用時僅(39.67±6.7)min，有效減少CO2氣腹及麻醉藥對母體及胎兒的影響。

只要手術者具備豐富的開腹手術經驗和較為熟練的腹腔鏡技術，運用腹腔鏡治療妊娠期闌尾炎完全可以達到安全、有效、準確、微創的目的，它對機體的創傷及對妊娠環境的干擾明顯小于開腹手術。隨著腹腔鏡技術的不斷進步與完善，外科醫生微創意識的普遍提高，腹腔鏡應該成為治療妊娠期闌尾炎的首選。

[1]李 波,胡三元,張 強,等.局部腹腔內沖洗在腹腔鏡闌尾手術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2001,6(4):224-225.

[2]朱 潔,謝 幸,豐有吉,等.婦產科[M].6版.北京:人民衛生出版,2005:6.

[3]Eubanks S.Mastery of Endoscopic and Laparocopic Surgery[M].Lippincott Williams&Wilkings,2001:349-350.

[4]王永來,陳 雙.腹腔鏡手術在妊娠合并疾病中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(8):585-587.

[5]Palanivelu C,Rangarajan M,Senthilkumaran S,et al.Safety and efficacy of laparoscopic surgery in pregnancy:experience of a single institution[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A,2007,17(2):186-190.

[6]鄭明康,林道彬,張 林.妊娠中晚期急性闌尾炎57例診治分析[J].海南醫學,2010,21(7):85-87.