頸髓損傷手術患者全麻誘導時瑞芬太尼和依托咪酯的適宜血漿靶濃度探討

丁 娜

(山東省泰安榮軍醫院，山東 泰安 271000)

全麻手術中氣管內插管時對機體刺激強，常引起顯著的血流動力學反應。頸髓損傷患者血容量減小，靜脈麻醉藥分布容積減少，敏感性增高，心血管代償功能下降［1］，對麻醉的應激能力降低，麻醉意外和并發癥發生率高，因此合理選擇麻醉誘導用藥及劑量尤其重要。2008年3月～2009年2月，我們觀察了靶控輸注(TCI)瑞芬太尼復合依托咪酯全麻誘導對頸髓損傷患者氣管插管血流動力學的影響，探討其適宜血漿靶濃度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頸髓損傷患者30例，男18例，女12例;年齡20～57歲，病程7個月～2 a;ASAⅡ或Ⅲ級，無高血壓、冠心病、免疫系統和內分泌系統合并癥，排除身體特征顯示插管困難或有插管失敗經歷者。均于全麻下行嗅鞘細胞移植術全部未用術前用藥。

1.2 麻醉及觀察方法 術前不用藥。入室后常規監測NIBP、HR、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(BIS)。開放上肢靜脈，輸注乳酸林格液8 ml/kg。將患者隨機分為R2、R4、R6組各10例，誘導時采用TCI，分別設定瑞芬太尼血漿靶濃度2、4、6 ng/ml;依托咪酯血漿靶濃度均為0.6 μg/ml同時輸注。觀察BIS達60后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌松滿意行氣管插管。插管后接麻醉機行機械通氣，設定潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2。血壓上升＞基礎值30%，心率＜100次/min時予烏拉地爾12.5 mg，血壓上升 ＞基礎值30%、心率 ＞100次/min時給予艾司絡爾20 mg，SBP＜90 mmHg時給予麻黃堿10 mg，心率＜55次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg靜推，必要時可以重復給予。記錄各組麻醉誘導前(T0)、BIS達60時(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)的SBP、HR;BIS達60時依托咪醋以及瑞芬太尼效應部位計算值(Cee和Ce-r)，依托咪醋的血漿靶濃度(Cp-e);觀察麻醉誘導過程中有無嗆咳、喉痙攣、肌僵發生。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量數據以表示，采用方差分析和t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組相關指標比較見表1、表2。各組誘導時均未發生肌僵現象。

表1 各組不同時間點血流動力學變化(n=10，)

表1 各組不同時間點血流動力學變化(n=10，)

注:與 T0時比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與 T2時比較，▲P ＜0.05

組別 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 R2組 130±12 114±11* 115±12* 154±5＊▲ 147±10＊▲ 84±15 76±11 73±15 99±12＊▲ 91±11▲R4組 134±10 108±12* 110±13* 111±9 113±12 86±13 68±14* 66±16* 79±15 73±11*R6組 133± 9 100±14 99±13△ 103±9 102±14* 84±14 60±10 58±11△ 66±12* 63±16*

表2 BIS 達60 時各組 Ce-e、Ce-r、Cp-e比較(n=10，)

表2 BIS 達60 時各組 Ce-e、Ce-r、Cp-e比較(n=10，)

注:與 R2組比較，*P ＜0.05

組別 Cp-e(μg/ml)Ce-e(μg/ml)Ce-r(ng/ml)依托咪酯用量(mg/kg)R2組0.6 0.54 ±0.05 1.85 ±0.06 0.45 ±0.04 R4 組 0.6 0.38 ±0.07*2.72 ±0.21* 0.13 ±0.04*R6 組 0.6 0.41 ±0.05*4.49 ±0.43* 0.13 ±0.02*

3 討論

頸髓損傷患者呼吸循環功能差［2］，對麻醉藥敏感性高，心血管代償功能下降，麻醉誘導時易導致低血壓。全麻誘導時應力求平穩，既要減輕氣管插管時的心血管反應同時又要防止麻醉用量過大引起嚴重的循環抑制。理想的麻醉誘導藥物應具有起效快、作用時間短、對心血管功能抑制輕及對周圍血管刺激小等特點。而平穩的麻醉誘導不僅需要良好的鎮靜深度，同時需要足夠的鎮痛水平，以抑制氣管插管的不良應激反應，維持血液動力學穩定。依托咪酯是一種羥化咪唑類麻醉藥，具有催眠鎮靜作用;起效時間迅速，作用時間短麻醉效能強，對心血管功能干擾輕，不增加心肌氧耗量的特點，最大優點是不影響動脈壓，重復使用不蓄積［3］，目前廣泛應用于麻醉誘導，但應合用強效的阿片類藥物，否則依托咪酯不能夠有效地抑制氣管插管引起的交感神經反射［4］。瑞芬太尼是一種新型強效麻醉性鎮痛藥，在體內經血液和組織中非特異酯酶快速水解，作用時間短，消除快，效價高。通過抑制去甲腎上腺素及糖皮質激素的分泌，從而有效抑制氣管插管時的應激反應［5］。兩種藥物均具有起效快、半衰期短的特點，適合于TCI。

血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標的輸注方法，開始給予一定的負荷量，當血漿計算濃度達到預定的靶濃度時即維持在這一濃度。效應室濃度隨之逐漸升高，遲滯一定時間(相對于血漿濃度)后最終與血漿濃度平衡一致。Kocaman等［6］認為BIS值在60左右可確保消除患者麻醉中不利回憶和記憶反應。一般BIS在40～60時，麻醉深度適合于氣管插管和手術操作。本研究結果表明，隨著瑞芬太尼的血漿靶控濃度的增加，達到BIS值60時所需的依托咪酯用量逐漸降低，瑞芬太尼對依托咪酯用量的影響呈劑量依賴性，說明兩者具有鎮靜的協同作用。本研究中，以依托咪酯血漿靶濃度0.6 mg/kg復合瑞芬太尼血漿靶濃度2～6 ng/ml靶控誘導，插管時的血流動力學反應隨瑞芬太尼劑量增加有減輕的趨勢，R2組氣管插管時心血管反應較明顯，說明過低靶濃度瑞芬太尼不足以抑制頸髓損傷患者氣管插管期間的應激反應。R4組誘導期間血液動力學波動幅度較小，且氣管插管時沒有出現明顯的心血管反應，提示瑞芬太尼以4 ng/ml的血漿濃度靶控輸注復合依托咪酯誘導能有效抑制頸髓損傷患者氣管插管引起的應激反應同時保持誘導期間血流動力學的穩定。R6組雖然同樣能很好地抑制插管時的心血管反應，但在誘導期間SBP明顯下降，HR明顯減慢，提示劑量過大。高慎強等［7］報道以依托咪酯血漿靶濃度0.6 μg/ml復合瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml誘導能迅速使患者意識消失，較好地控制插管時的血流動力學反應。本研究所需瑞芬太尼的劑量與高慎強等報道的不同，可能與頸髓損傷患者對麻醉劑敏感有關。阿片類藥物誘導時常見的不良反應為肌僵，依托咪酯誘導時常見的不良反應為肌陣攣樣活動［8，9］。本研究中均未發生肌僵及肌陣攣樣活動，證實阿片類藥物能減少依托咪酯的不良反應［4］。

綜上所述，瑞芬太尼與依托咪酯在頸髓損傷患者全麻誘導時具有協同作用，使達到一定鎮靜程度時依托咪酯用量隨瑞芬太尼靶控輸注濃度的升高而降低，以瑞芬太尼血漿靶濃度4 ng/ml復合依托咪醋0.6 μg/ml誘導能有效抑制頸髓損傷患者全麻誘導時氣管插管的應激反應，并維持血流動力學穩定。

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