多排螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的臨床價值

唐亮，葛華

(沈陽醫學院奉天醫院循環科，遼寧 沈陽 110024)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變 (痙攣)一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。其檢查方法有侵入性和非侵入性兩種。選擇性冠狀動脈造影 (coronary angiography，CAG)為常用檢查方法，是診斷冠心病的金標準，為有創性檢查，并有一定的并發癥發生率。多排螺旋CT冠脈成像(multislice spiral CT，MSCT)為無創傷性檢查，其通過造影增強及三維重建可以顯示冠脈管腔的大小，直接評價冠脈有無明顯的狹窄。我們對59例臨床疑診冠心病患者271支血管同時進行了MSCT和CAG檢查，以探討MSCT對冠心病診斷的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至12月，對162例年齡63～81歲 (平均71歲)臨床疑診冠狀動脈狹窄患者行 MSCT檢查 (男105例，女 57例)，其中59例同時作常規CAG檢查，年齡64～79歲(平均70歲)，男38例，女21例。同時行MSCT和CAG的59例患者，其檢查前后時間不超過2周。所選患者均無碘劑過敏史，無起搏器安置或人工瓣膜置換，無嚴重心肺功能不全，可屏氣20s。基礎心律為竇性心律，心律齊。心率＞70次/min者行MSCT前30min給與倍他樂克12.5～25 mg舌下含服。掃描時心率50～72次/min。

1.2 方法 (1)MSCT采用Philips 64排多層螺旋CT進行掃描及由工作站進行圖像后處理。首先采用前瞻性心電門控序列進行冠狀動脈平掃，自心底部 (以氣管隆突為標志)至幅下覆蓋全心。增強掃描采用團注跟蹤觸發方法：經肘靜脈以2.5～3.5ml/s的流速注入歐乃派克100～120 ml，在注射開始4s后進行同層低劑量跟蹤掃描，跟蹤層面選擇在主動脈肺動脈窗層面，跟蹤感興趣區選擇在降主動脈內，觸發閾值根據患者心功能情況選為150～180 Hu，掃描時間為15～18 s。進行回顧性心電門控冠狀動脈造影，層厚0.6 mm，重建間距0.3 mm，螺距根據患者心率自動選擇，掃描期間囑患者屏住呼吸。將掃描的數據傳送至工作站，采用回顧性心電門控采集數據，進行三維重建。由1～2名有經驗的放射科醫師進行三維重建及圖像分析，且事先未獲知患者的臨床資料和其他結果。對左前降支 (left anterior descending coronary arteries，LAD)，回旋支 (left circumflex coronary arteries，LCX)，左主干 (left main coronary arteries，LM)，右冠狀動脈 (right coronary arteries，RCA)以及橋支逐支進行分析評價。 (2)CAG采用 Seldinger技術常規操作進行CAG，以CAG作為冠心病診斷的金標準，將MSCT的結果與之比較，評價MSCT診斷實驗以敏感性 (MSCT和CAG均狹窄者/CAG狹窄者)、特異性 (MSCT和CAG均未發現狹窄者/CAG未發現狹窄者)、陽性預測值 (MSCT和CAG均狹窄者/MSCT狹窄者)和陰性預測值 (MSCT和CAG均未發現狹窄者/MSCT未發現狹窄者)來表示。

2 結果

同時行MSCT和CAG檢查59例共271支血管，MSCT發現96支冠狀動脈狹窄，CAG檢查發現91支冠狀動脈狹窄，具體見表1。MSCT與CAG結果相符的病變血管84支，敏感性為92%，特異性為93%，陽性預測值為88%，陰性預測值為96%。

表1 MSCT與CAG檢查冠狀動脈狹窄情況 (支)

3 討論

目前為止，CAG仍被公認為是冠心病診斷的金標準，但其具有的潛在危險性 (如穿刺處血腫、心律不齊、心肌梗死等)。隨著影像學領域的不斷發展，心血管疾病的診斷手段也趨向于無創或少創，MSCT已成為冠脈狹窄病變的高效的無創檢查方法之一。

高質量的MSCT圖像對于冠狀動脈疾病的診斷有著重要的臨床價值：對MSCT診斷冠狀動脈正常的患者，可免做常規CAG且排除冠心病;對MSCT診斷冠狀動脈有輕度狹窄或無狹窄僅有粥樣硬化斑塊的患者，可免做常規CAG而進行心內科的觀察和藥物治療;對MSCT診斷冠狀動脈有中度以上狹窄的患者，需要進一步做造影以行支架置入和冠狀動脈搭橋術，對這類患者，常規CAG僅能觀察管腔的狹窄情況，MSCT可輔助提供管壁病變情況 (鈣化斑塊和軟斑塊)，并可為搭橋手術提供心臟及冠狀動脈的立體解剖。對極少數患者，MSCT可發現冠狀動脈變異而指導常規CAG的導管入路。既往文獻報道，MSCT發現冠狀動脈狹窄的敏感性為 78% ～85%，特異性為 76% ～98%［1，2］，本研究的敏感性為92%，高于既往文獻報道結果，考慮本研究采用的是64排多層螺旋CT進行掃描，與既往16排多層螺旋CT相比較，其空間分辨率有所提高，隨之敏感性有所提高。本組59例共271支血管MSCT顯示狹窄病變的敏感性為92%，說明在MSCT圖像質量能夠滿足影像學評價的基礎上，MSCT能基本滿足冠心病的初步診斷需要;特異性為93%，陰性預測值為96%，其較高的特異性和陰性預測值說明MSCT有助于避免冠狀動脈正常或輕度狹窄的患者做有創性的CAG檢查，可滿足冠狀動脈疾病患者介入治療的篩選工作，可作為冠狀動脈狹窄的一種無創篩選檢查方法。

近年來國內外研究表明，MSCT能夠為經皮冠狀動脈腔內成形術 (percutaneous tranluminal coronary angioplasty，PTCA)及冠脈搭橋進行術前定位、明確病變部位、程度，觀察其與周圍結構的關系，為搭橋血管選擇最佳位置及路源，減少手術的創傷，為冠狀動脈搭橋和支架置入術后患者進行無創傷隨訪［3，4］。對于圖像質量能夠滿足評價者，通過多種圖像重建技術，MSCT不僅可以觀察搭橋血管是否通暢［5］、支架的形態及支架遠端血管充盈情況，還可以通過仿真內鏡技術了解支架內情況。

MSCT對冠狀動脈的顯示受心臟搏動、心率、呼吸運動以及造影劑等多種因素的影響，對冠狀動脈細小、走行迂曲、嚴重冠狀動脈鈣化的管腔難以顯示，對冠狀動脈遠端的病變檢出率較低，對冠狀動脈痙攣引起的冠狀動脈狹窄難以鑒別，故MSCT仍存在一定的局限性［6］。但隨著今后時間、空間分辨率的進一步提高，后期三維成像技術及軟件的不斷完善和圖像重建算法的改進，其在冠狀動脈病變的診斷、介入治療后的評價及隨訪等方面將發揮越來越重要的作用，在臨床上必將會有更廣泛的應用。

［1］Nieman K，Ouderk M，Rensing BJ，et al.Coronary angiography with multislice computed tomography ［J］.Lancet，2001，357(9256)：599－603.

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