兒童重癥監護室中重癥細菌性肺炎病原菌耐藥性分析

張侃，劉喜，于紅艷

(深圳寶安區婦幼保健醫院兒科，廣東 深圳 518133)

肺炎是兒童的常見病和多發病，在所有肺炎患兒中有7% ～13%屬于重癥肺炎［1］，是引起兒童死亡的首要原因。所以明確兒童細菌性重癥肺炎的病原菌種類、尋找其治療對策至關重要。研究小兒重癥肺炎常見細菌種類及耐藥性，合理選擇抗生素，對于防治肺炎的發生發展及惡化，減少多器官功能衰竭的發生，降低死亡率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2010年12月入住兒童重癥監護室 (pediatric intensive care unit，PICU)合并多器官功能衰竭且全部應用呼吸機203例，連續2次以上相同細菌者認定為該病原菌感染，本組資料中有195例2次以上培養出相同細菌，被納入研究中，其中男124例，女71例，年齡為1月～6歲，其中＜6月83例，6～12月68例，＞12月44例。

1.2 方法 痰培養方法：標本采集均在所有患兒上機后72 h內，采用一次性吸痰管氣管導管內吸痰，從下呼吸道采集痰液標本10 min內送實驗室，按標準微生物學方法進行定量、定性培養。所有標本通過鏡檢篩選，痰液標本行常規革蘭染色，將痰標本中每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個和中性粒細胞＞25個者為合格痰標本［1］，連續3 d連做3次細菌培養，同一優勢菌株為致病菌。菌株培養和鑒定：所有菌株的接種和培養嚴格按照第3版《全國臨床檢驗操作規程》進行，菌株的鑒定按 ATB Expression鑒定/藥敏系統操作規程進行［2］。

1.3 藥敏試驗 產超廣譜β－內酰胺酶 (extendedspectrum β－lactamases，ESBL)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌均由ATB藥敏試條確證，ESBL加做確證實驗。

1.4 質量控制 采用廣東省臨床檢驗中心提供的肺炎克雷伯桿菌ATCC700603(ESBL+)菌株、金黃色葡萄球菌 (ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)菌株，對所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗菌藥物紙片進行質量控制，結果均符合預期結果和美國臨床實驗室標準委員會頒布的藥敏質控標準［3］。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件和WHONET 5.3微生物實驗室數據管理軟件。

2 結果

被納入研究的有195例2次以上培養出相同細菌，前4位的細菌為：肺炎克雷伯菌54/195(27.69%)，大腸埃希菌48/195(24.61%)，金黃色葡萄球菌42/195(21.54%)，銅綠假單胞菌32/195(16.92%)，前4位的細菌總和176/195(90.25%)，其余19例占9.75%(分別為肺炎鏈球菌10例，嗜麥芽黃單胞菌菌6例，陰溝腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌1例)。藥敏試驗，耐藥情況見1，2。

表1 主要G－菌對主要抗生素的耐藥情況 (%)

表2 主要G+菌對主要抗生素的耐藥情況 (%)

3 討論

由于第三代頭孢等廣譜抗生素的廣泛使用，細菌耐藥逐漸成為臨床工作的突出問題。本組調查顯示，重癥肺炎合并多器官功能衰竭患兒，常見細菌前4位：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌，占90.25%，其中肺炎克雷伯菌占27.69%(54/195)，大腸埃希菌占24.61% (48/195)，銅綠假單胞菌占16.92%(32/195)。G+菌主要為：金黃色葡萄球菌占21.54%(42/195)。兩組細菌耐藥性顯示：G－菌中，肺炎克雷伯菌除對亞胺培南、環丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦較敏感，對頭孢菌素類第一、第二代及氨芐西林基本耐藥，對第三代頭孢的耐藥也比較普遍，并且存在相當嚴重的多重耐藥性。大腸埃希菌對亞胺培南、環丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭胞哌酮、舒巴坦較敏感，對頭孢吡肟、頭孢噻肟部分敏感，頭孢曲松基本耐藥。銅綠假單胞菌，除環丙沙星較敏感，亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦部分敏感，頭孢噻肟等第三代頭孢及氨芐西林基本耐藥。本組G+球菌，金黃色葡萄球菌，對青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥性較高，而對萬古霉素、利福平普遍敏感，其中6株金黃色葡萄球菌檢測出ESBL。

重癥肺炎患者多伴有其他基礎疾病，機體抵抗力差，感染控制不利可引發SIRS及MODS，死亡率較高。小兒重癥肺炎起病快、病情重、變化快、并發癥多，故合理有效的抗菌藥物治療是提高其搶救成功率的關鍵之一［4］。近年來，隨著各種抗生素尤其是第三代、第四代頭孢菌素的廣泛使用，細菌耐藥現象已經越來越普遍［5］。重癥肺炎是呼吸系統疾病中常見的危重病癥。由于G－桿菌廣泛存在于自然界中，其本身是無毒力或毒力弱的條件致病菌，大量聚集在人的皮膚和腸道等處，當條件改變或機體免疫力降低時，細菌移位并大量繁殖導致感染發生。G－桿菌引起的嚴重感染是臨床上造成患者死亡的主要原因之一，治療這類感染的主要抗菌藥物是第三代頭孢菌素和單環酰胺類抗菌藥物。但細菌耐藥率逐年增加，其主要耐藥機制是細菌產生一類新的ESBL。ESBL主要由質粒介導，能水解含氧亞基的β－內酰胺酶類抗菌藥物，其活性可被β－內酰胺酶抑制劑抑制。該酶除可以水解青霉素類、第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，還能水解第三代頭孢菌素和單環β－內酰胺酶類抗菌藥物使之失活，β－內酰胺類抗菌藥物滅活酶的出現，對臨床感染治療帶來了極大的威脅，特別是 G－桿菌中流行的 ESBL，質粒AmpC酶，已成為目前亟待解決的問題［6］。ESBL主要由克雷伯菌屬和大腸埃希菌產生，也可由其他腸桿菌科細菌、不動桿菌屬以及銅綠假單胞菌產生。而銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥機制極為復雜，主要包括產β－內酰胺酶，藥物作用靶位的改變、酶的修飾純化作用、外膜通透性降低和主動泵出作用等［7，8］。

本研究發現，本院肺部感染的G－桿菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌屬為主。藥敏試驗和ESBL檢測試驗顯示，分離的G－桿菌已出現較嚴重的多藥耐藥性，對各臨床常用的抗菌藥物均產生一定的耐藥性，且產ESBL菌的耐藥性明顯高于非產ESBL菌的耐藥性。因此在細菌性重癥肺炎的病原菌治療方面，建議：(1)根據當地細菌藥敏和流行病學資料選擇能覆蓋所有致病菌的經驗治療方案;(2)盡可能早期采集痰液標本作細菌培養及藥物敏感實驗，根據藥物敏感實驗結果選用敏感抗生素;(3)加強衛生宣教工作，減少社區獲得性肺炎的患病率;(4)加強病房管理，避免交叉感染，減少醫院獲得性重癥肺炎的發生。

［1］Rudan I，Boschi－PintoC，Biloglav Z，et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia ［J］.Bull World Health Organ，2008，86(5)：408－416.

［2］葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程 ［M］.3版.南京：東南大學出版社，2006：715－883.

［3］馬越，李景云，金少鴻.美國臨床實驗室標準委員會 (NCCLS)推薦藥敏試驗操作方法和判斷標準 (2005年修訂版)［J］.中華醫學雜志，2005，85(17)：1182－1184

［4］陳民鈞，王輝.中國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥性連續7年監測研究［J］.中華醫學雜志，2003，83：375－381.

［5］紀安淳.目前在兒科臨床上幾種病原菌的耐藥問題［J］.國外醫學 抗生素分冊，2000，21：126－129.

［6］范文，黃娥，段六生.銅綠假單胞菌醫院感染的現狀與耐藥性［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(10)：1473－1474.

［7］趙彩耘，李耘，李家泰.哌拉西林及他唑巴坦對β－內酰胺酶穩定性研究［J］.中國抗生素雜志，2000，25(1)：28－29.

［8］Sandiumenge A，Diaz E，Bodi M.Therapy of ventilator associated pneumonia.A patientbased approach based on the tentules of“The Tarragona Strategy” ［J］.Intensive Care Med，2003，29(6)：876－883.