DHS內固定治療股骨粗隆間骨折療效

李克文，張國秋

青海大學附屬醫院骨科西寧810001

(2010-12-09收稿 責任編輯 徐春燕)

2008年4月至2009年4月，作者應用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折50例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例股骨粗隆間骨折患者中男24例，女26例;年齡25～72歲。受傷原因:摔傷20例，車禍傷18例，墜落傷12例。左側29例，右側21例。按改良 Evens-Jensen分型:Ⅱ型38例，Ⅲ型12例。

1.2 術前處理 50例患者入院后均拍攝雙髖關節X線片，必要時行CT檢查。皮牽引或骨牽引制動，糾正原有的髖內翻畸形，使骨折部基本對位。合并心血管疾病患者(11例)，血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，服用阿司匹林等抗凝藥物者術前1周停用。糖尿病患者(7例)空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖在11 mmol/L以下。呼吸系統疾病患者(13例)術前預防性應用抗生素2～3 d，術前1 d及術前30 min給予抗生素。

1.3 手術方法 手術采用硬膜外麻醉，硬腰聯合麻醉或全身麻醉。患者平臥于牽引床，取患側股骨大粗隆下外側直切口，長約6～8 cm，切開闊筋膜及股外側肌，顯露骨折斷端，進行復位。取大粗隆下方2～3 cm為進針點，在股骨外側皮質中點處通過135°頸干角定位器，保持10°～15°前傾角，沿股骨頸中心軸線鉆入一枚導針，在C型臂X光機透視引導下鉆至股骨頭下約0.5～1 cm處，再經C型臂X光機正側位透視證實導針位于股骨頸中心軸線上。以鉆入導針長度減去0.5 cm為拉力螺釘長度，擴孔、攻絲，置入拉力螺釘，使髖螺釘在牢固致密的內側骨小梁系統中與髖關節負重力線相平行［1］。然后安裝合適長度鋼板于股骨外側，至少有3枚皮質螺釘鎖住股骨近端，鎖緊拉力螺釘釘尾。同時注意小粗隆是否有分離，如有分離，應以拉力螺釘或鋼絲固定，以防引起髖內翻畸形。術中盡量復位小粗隆，用螺釘固定［2］。常規放置負壓引流，逐層關閉切口。

1.4 術后處理 術后常規給予抗生素預防感染，使用心電監護，24～48 h內拔除引流管，2周后拆線。術后第2天行股四頭肌功能鍛煉，術后臥床期間保持患肢的特殊體位:仰臥位雙膝間墊枕，患肢外展20°～30°，保持中立位。術后次日即將患肢置于CPM機上進行被動運動，1周后行床邊膝關節屈伸訓練，4～8周后扶拐下地不負重行走，3個月后恢復完全負重活動。

1.5 隨訪 50例患者均獲隨訪，隨訪時間6～15(7.9±2.9)個月。根據骨折愈合情況、功能恢復程度及患者是否滿意分為優、良、差三級［3］。

2 結果

50例患者術中出血 100～400(305.0±73.5)mL。手術時間50～110(79.8 ±14.9)min。患者術后均順利出院，骨折均愈合，愈合時間 1.5～5(3.8 ±1.2)個月。療效評價:優 43 例(86.0%)，良5 例(10.0%)，差2 例(4.0%)。典型病例手術前后X線片比較見圖1。

圖1 典型病例手術前后X線片比較A1，B1:患者王某右粗隆間骨折術前及DHS內固定術后;A2，B2:患者沈某左粗隆間骨折術前及DHS內固定術后。

3 討論

股骨粗隆部位于大粗隆及小粗隆之間，主要由松質骨構成。股骨上端解剖結構特殊，在此，股骨干和股骨頸間形成了向內傾的頸干角和向前傾的前傾角。而股骨上端除承受壓應力外，還承受較大拉伸力、剪切力及扭轉力。以上解剖和力學特點決定了股骨上端易發生骨折，另一方面，粗隆間是骨質疏松的好發部位，骨質疏松的發生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，二者的結合部骨質最薄弱，因此易發生粗隆間骨折。

股骨粗隆間骨折的治療分為保守治療和手術治療。保守治療:骨(皮膚)牽引加穿丁字鞋，適用于所有類型的股骨粗隆間骨折，既可作為術前準備，又特別適合無移位的穩定性骨折，或伴有嚴重內科疾患而不適合手術者，或嚴重粉碎性骨折而不適宜手術內固定者。手術治療:如患者無嚴重的內科疾病，不列入外科手術禁忌范圍，手術治療較保守治療更有效。在現代手術已經成為治療股骨粗隆間骨折的主流［4］，手術治療方法也越來越多。多采用內固定治療，內固定物有加壓空心釘、折斷螺紋釘、外固定架、DHS、DCS、PFN、Gammar釘、股骨近端解剖鋼板和人工關節置換等。現階段治療股骨粗隆間骨折的手術方法以DHS內固定術為主。該組治療結果表明DHS內固定術有以下的優點:①手術操作簡單，易于掌握，且手術創傷不大。②其結構合理，因為近端的主釘較粗，在股骨頭內固定作用強，即使在輕中度骨質疏松和骨折端粉碎的情況下亦能有效固定。③主釘在鋼板套筒內滑行機制可使負重的壓力直接傳導至骨折端，保持骨折端復位嵌壓，有利于骨折穩定和愈合。④固定符合生物力學要求，DHS經股骨外側皮質將股骨距、頭內側壓力骨小梁及股骨粗隆部一體固定，其固定位置符合髖關節的負重力線。⑤能提供早期的關節活動。⑥解決了一般內固定不牢的弊端，避免因內固定不良造成的畸形愈合和骨不連。該組患者治療的優良率達96%。DHS內固定術治療股骨粗隆間骨折雖然療效較佳，但此術式和任何其他手術一樣，也存在并發癥。DHS的主釘較粗，對股骨頭松質骨和大轉子外側骨皮質有一定的要求，因此嚴重骨質疏松和大轉子粉碎骨折的患者難以完成有效固定，患者術后易并發螺釘退出或釘尖切割股骨頭、骨折不愈合、髖內翻畸形(可達16% ～21%［5］)而致手術失敗。該組2例術后骨折愈合差，有嚴重髖內翻或外旋畸形。

作者體會以下幾點有助于改進和完善手術操作，提高臨床療效:①充分做好術前準備，爭取早期手術;術前正確評估全身情況，積極治療伴隨的內科疾病，保障手術的安全性并嚴格掌握手術并發癥。②盡可能縮短手術時間，減少出血。③早期幫助患者進行積極的功能康復鍛煉。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，2004.

［2］蔡迎峰，陳勝，張維.股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義［J］.骨與關節損傷雜志，2001，16(3):178

［3］吳海洋，李源.用DHS治療股骨粗隆間骨折的體會［J］.醫藥論壇雜志，2008，29(2):73

［4］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2001.

［5］朱通伯，戴克戎.骨科手術學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1999.