羊膜植入在鼻腔淚囊吻合術中的應用 34例

鄧志峰,張洪娟

1)菏澤醫學專科學校眼科教研室菏澤 274030 2)菏澤市立醫院菏澤 274000

(2009-03-02收稿 責任編輯 徐春燕)

慢性淚囊炎是一種常見的眼科淚道疾病。在目前的治療手段中,鼻腔淚囊吻合術是一種經典手術,然而隨著時間的推移,仍有部分患者發生淚道再次阻塞,究其原因,多為吻合口瘢痕組織形成堵塞了再造的管道。作者對該術式進行了改良,于施行傳統鼻腔淚囊吻合術時,在吻合口處植入羊膜組織,利用羊膜抗纖維化的生物活性預防新建淚道的阻塞,效果較好,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集 2006年至 2009年慢性淚囊炎患者 60例 67眼,女 53例 60眼,男 7例 7眼,年齡 41～70歲,術前查體排除嚴重鼻腔疾病和全身性疾病。按隨機數字表分為鼻腔淚囊吻合聯合羊膜植入術組(改良術式組)和傳統鼻腔淚囊吻合術組(傳統術式組),分別有34眼和 33眼。該研究經菏澤市立醫院倫理委員會批準。

1.2 羊膜預處理 羊膜經孕婦(菏澤市立醫院)同意取自健康剖宮產孕婦胎盤,均經血清學檢查排除HIV、HBV、HCV及梅毒感染,置慶大霉素 24萬 U中浸泡 15 min,上皮面朝上平鋪于硝酸纖維素膜上,剪成 5 cm×5 cm,密封于無菌甘油瓶中,4℃冰箱中存放。手術前 30 min取出,復水 30 min使用。

1.3 手術方法 改良術式組:消毒手術區皮膚,體積分數 2%利多卡因 5 mL和體積分數0.1%腎上腺素 0.1 mL的混合液阻滯麻醉,皮膚浸潤麻醉。切開皮膚約 2.0 cm,依次鈍性分離皮下組織、淺筋膜和眼輪匝肌,暴露淚囊筋膜前表面,尖刀片劃開鼻骨骨膜,用骨膜剝離器將骨膜連同淚囊一起游離,顯露淚囊窩,戳開淚囊窩薄骨,用咬骨鉗擴大骨孔,骨孔垂直徑約 20 mm,左右徑約 15 mm,上方齊內眥韌帶,下方至鼻淚管上端,前界不超過鼻骨左右徑的 1/4,后界不越過淚后嵴,暴露鼻黏膜,拔出鼻腔填塞的紗條,以“工”字形切開內側壁淚囊和對應部位鼻黏膜,形成淚囊和鼻黏膜的前后葉,用碘仿紗條填塞鼻腔,以 5號絲線縫合后葉 2針,將制備好的羊膜片取出,修剪后長度同后葉垂直徑大小、寬約 75 mm,上皮面朝上平鋪于吻合好的后葉之上,在手術顯微鏡下以 10號縫線于羊膜的四個角將羊膜和后葉縫合在一起,5號絲線將前葉間斷縫合 2針,皮內縫合皮膚,稍加壓包扎。傳統術式組:縫合羊膜之前及之后的手術步驟及處理同改良術式組。術后口服抗生素3 d,加抗生素激素滴眼液滴眼 2周。術后第 1天換藥,之后隔日換藥,術后第 7天拆除皮內縫線。術后第 3天取出鼻腔碘仿紗條填充物,以生理鹽水沖洗淚道,隔 2 d沖洗 1次,連續 1個月,之后改為每半個月沖洗 1次,連續 2次,然后每個月沖洗 1次,至術后 6個月。

1.4 療效評價標準 所有病例術后均隨訪 1 a,評價療效。治愈:術后淚道沖洗通暢,患者無溢淚癥狀,結膜囊無黏液性分泌物。好轉:淚道沖洗時沖洗液有少量反流,患者感到咽部有沖洗液,部分有輕微溢淚。上述 2種情況均視為有效。無效:淚道沖洗液全部反流,患者溢淚,結膜囊有多量黏液性分泌物。

1.5 統計學處理 采用 SPSS 13.0對 2組治療有效率行校正 χ2檢驗,檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2組療效比較見表 1。2組術后均無明顯不良反應。

表 1 2組療效比較

3 討論

目前,鼻腔淚囊吻合術仍是治療慢性淚囊炎的首選術式,該術式的優點在無需摘除病變組織,而是通過再造一條新的淚液排出系統,解決患者溢淚和結膜囊黏液物質增多等問題。總體上可分為鼻內窺鏡之內路和經皮膚切開之外路兩大手術方式[1],然而上述兩種鼻腔淚囊吻合術均可能由于吻合口肉芽組織增殖形成瘢痕,阻塞新建淚道而造成手術失敗。以往有人嘗試放置淚道擴張管,然而終須取出,之后仍可能阻塞;而局部應用絲裂霉素,又要冒組織愈合不良的風險。

羊膜在醫學領域應用廣泛,很大程度上是由于它可以明顯抑制血管新生,減輕纖維化。首先,羊膜可抑制轉化生長因子(transforming growth factor,TGF)信號系統的表達[2-3]。其次,羊膜可調節基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)及其組織抑制因子(tissue inhibitor matrix metalloproteinase,TIMP)的表達。MMP和 TIMP的平衡在組織創傷修復、血管和纖維化等過程中扮演著重要角色[4-5]。病理性瘢痕過程中存在不同程度的成纖維細胞外基質合成增加和降解減少,因此,MMP和 TIMP在很大程度上決定著組織修復的結果。基于此,作者分別采用植入羊膜的改良術式和傳統術式治療慢性淚囊炎。有文獻[6]報道稱,鼻腔淚囊吻合術后因吻合口出現瘢痕阻塞,致使的手術失敗,多在術后 1～15個月發生,該研究的隨訪時間設為 1 a,基本滿足了研究的需要。隨訪 1 a的結果顯示,改良術式的治療有效率高于傳統術式。

術中應注意:將淚囊的后葉和鼻黏膜的后葉吻合在一起后,應將羊膜組織展平,貼放在后葉之上,以 10號縫線仔細縫合羊膜的四個角,爭取將羊膜和后葉組織緊密貼合,以充分發揮羊膜對淚囊和鼻黏膜組織的抗纖維化、抗新生血管及抗炎效應,并且這種組織間無縫隙的特點也可在某種程度上抑制成纖維細胞的生長,即所謂無空間即無生長。研究中有1例因淚囊后葉過小而只能吻合前葉,所以將羊膜縫合在前葉的下方;另有 1例因鼻黏膜撕裂,故只將淚囊后葉縫合在骨膜上,羊膜組織也僅僅縫合于淚囊后葉之上,術后這 2例患者淚道沖洗仍比較通暢。

[1]Shun-Shin GA,Thurairalan G.External dacryocystorhinostomy:an end of an era[J].Br JOphthalmol,1997,81(9):716

[2]Espana EM,Prabhasawat P,Grueterich M,et al.Amniotic membrane transplantation for reconstruction after excision of large ocular surface neoplasias[J].Br J Ophthalmol,2002,86(6):640

[3]胡柯,趙敏.羊膜中生物活性物質的研究進展[J].國際眼科雜志,2004,4(4):685

[4]郭麗麗,陳言湯,牛扶幼,等.病理性瘢痕組織中基質金屬蛋白酶-1、金屬蛋 白酶組織抑制劑-1、血小板源性生長因子、增殖細胞核抗原的表達[J].鄭州大學學報:醫學版,2006,41(6):1027

[5]張占召,王喜梅.病理性瘢痕組織中基質金屬蛋白酶-2,-13及組織金屬蛋白酶抑制劑-2的表達[J].鄭州大學學報:醫學版,2008,43(3):568

[6]顧朝輝,趙瑋,田淑苗,等.鼻腔淚囊吻合術失敗再手術的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,2006,24(1):21