單側半椎板入路切除椎管內多發神經纖維瘤 9例

王艮衛,閆東明,馬繼偉

鄭州大學第一附屬醫院神經外科鄭州 450052

(2010-06-11收稿 責任編輯 王 曼)

從 2006年 1月至 2008年 12月,作者采用經單側半椎板入路顯微切除椎管內多發神經纖維瘤 9例,術中顯露腫瘤充分,并且有效維持了術后脊柱的解剖生理功能,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例均為鄭州大學第一附屬醫院收治病例,其中男 5例,女 4例,年齡 18～60歲,病程 10 d～33個月。首發癥狀:肢體根性疼痛 3例,腰腿痛 3例 ,肢體無力 2例,麻木 1例。伴感覺障礙 8例,肌力下降 4例,下肢腱反射減退 3例、亢進 1例,肌肉萎縮 2例,巴氏征陽性 2例,大小便障礙 1例。其中 3例可見皮膚咖啡斑,2例有陽性家族史。

1.2 影像學資料 9例 MRI均示髓外硬膜下多發占位病變,邊界清楚,T1WI為等或稍低信號,T2WI為高信號,增強掃描呈多樣強化。9例的腫瘤部位及數目見表 1。

表 1 9例椎管內多發神經纖維瘤的資料

1.3 手術方法 術前均行 MRI軸位、冠狀位、矢狀位掃描,明確腫瘤大小、數目及位置,術前行 X線或MRI精確定位,根據腫瘤分布規劃手術切口位置、數目及長度,腫瘤相隔超過 3個椎體可增加一個切口。俯臥位,后正中直切口,根據影像資料依腫瘤生長的側別分離腫瘤側的椎旁肌暴露該側椎板,若兩側均有腫瘤,必要時分離兩側椎旁肌,分離過程中應嚴格沿骨膜下分離以減少術中出血。保留棘突及棘間韌帶,根據腫瘤大小決定磨除的椎板數目、側別,內側至棘突基底,外側保留小關節突,切除椎板寬度10～20 mm,若腫瘤之間相隔超過一個椎體,應保留其間椎板。暴露并剪開硬膜,盡量靠近腫瘤剪開硬膜以免損傷脊髓。在顯微鏡下操作,力爭保留重要的載瘤神經而將腫瘤自神經上剔除,腫瘤較大時不必追求整體切除,可先電凝腫瘤表面,行囊內切除使之縮小后,再從腫瘤一極逐漸分離腫瘤。術后嚴密縫合硬膜。

2 結果

9例中腫瘤全切 7例,未全切 2例,均因腫瘤較小,與其他腫瘤相隔較遠,且非責任病灶未行手術,暫隨訪觀察。手術共切除腫瘤 41個,直徑 0.2～3.0 cm。術后隨訪 18個月,患者疼痛、肢體麻木、肢體無力、感覺障礙等癥狀均明顯改善,肌肉萎縮改善不明顯。1例術后出現括約肌功能障礙,3個月后恢復正常。隨訪期間未見手術并發癥及脊柱畸形發生。

3 討論

脊柱是人體主要支撐結構,棘突、關節突及附著于脊柱的肌肉組織均對脊柱的穩定性起重要作用。傳統的椎管內腫瘤切除多采用后正中入路,通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤,此方法破壞脊柱的后部結構,影響脊柱的穩定性[1]。一般認為脊柱側彎為術后常見畸形,多見于行全椎板減壓術患者,尤其在脊柱移行部位如頸胸結合部、胸腰段多見。近年來的研究證實椎體后部結構切除可降低脊柱的抗壓強度,加重神經損傷。Degreif等[2]報道椎板開窗、半椎板切除及全椎板切除分別使腰椎喪失 6%、20%及 27%的抗扭轉能力。因此脊柱穩定性與椎板減壓的范圍密切相關。生物力學研究[3]證實,棘上、棘間韌帶富含神經纖維,韌帶可以通過神經反射來調節腰部肌肉的收縮,維持脊柱精細活動和姿勢,并協調兩者之間的負荷分配,不引起疲勞,有利于脊柱的穩定。半椎板切除術可有效降低手術對脊柱穩定性的影響[4-6],是多節段椎管內腫瘤手術的較好選擇。作者采用單側半椎板入路切除椎管內多發神經纖維瘤,可將骨窗限制在一側椎板,保留棘上韌帶、棘間韌帶及對側肌肉附著點,保留外側關節突。從椎體的橫斷面看,基本保留了椎管的環狀結構,從椎體后部的縱連接看,僅去處部分椎板及黃韌帶,這就最大限度地保留了椎體后部結構的完整性,從而保證了術后脊柱的穩定性。與全椎板切除治療椎管內腫瘤比較,在手術過程中半椎板切除無任何不便,如果暴露不充分,術中可隨時改為全椎板切除[7]。對于髓外硬膜下腫瘤,半椎板入路甚至優于全椎板[8],對脊柱穩定性影響小,對脊髓、硬膜、神經根管及椎管內容物的影響也小,基本可避免術后術腔疤痕組織增生、黏連所引起的醫源性椎管狹窄。該組隨訪結果顯示,術后無椎體滑脫及脊柱彎曲并發癥。

單側半椎板入路棘突留在原位,對視線及操作都有一定影響,切除的椎板寬度僅 10～20 mm,術野相對狹小,因此只適合于生長在腹外側、背外側或側方的腫瘤,或雖然位于中線但操作較為簡單的腫瘤。這就要求術前術中精確定位。術前精確定位方法包括 X線與 MRI,術前根據影像學資料定位腫瘤所處椎體水平,依據脊柱明顯解剖學標志定位椎體位置,同時在此位置的皮膚上貼上標志物,再行 X線或MRI檢查(檢查時體位同術中體位),標志物應留至術前以指導手術切口位置的選擇。術中可根據解剖學標志進一步確認打開椎板的位置。選用顯微手術方法可彌補術野狹小的不足。對于體積較大、術中顯露較差的腫瘤,可在顯微鏡下先行腫瘤囊內切除,待腫瘤體積縮小后,往往可獲得滿意顯露。若術中確實顯露困難,切不可為保留脊柱穩定性而強行切除腫瘤,導致脊髓損傷。必要時可切除棘突及部分對側椎板。

總之,單側半椎板入路手術切除椎管內多發神經纖維瘤具有手術創傷小,術后恢復快,對脊柱穩定性影響小,遠期效果好的顯著優點,值得臨床推廣應用。

[1]劉洪泉,孫印臣,王立忠,等.半椎板入路椎管內腫瘤顯微切除術[J].中華神經外科雜志,2006,22(8):503

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[3]Jiang H,Russell G,Raso VJ,et al.The natureand distribution of theinnervation of human supraspinal and interspinal ligaments[J].Spine,1995,20(8):869

[4]馬長城,王振宇.半椎板切除入路治療頸椎管啞鈴型腫瘤[J].中國微創外科雜志,2001,1(6):336

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