雙胎妊娠一胎宮內死亡的期待治療及母兒預后

許雅娟,李根霞

鄭州大學第三附屬醫院婦產科鄭州 450052

(2010-02-26收稿 責任編輯 李沛寰)

國內首個關注復雜性雙胎問題的專業會議即“復雜性雙胎問題國際高峰論壇”于 2010年 2月在上海舉行,討論了如雙胎一胎死亡、發育不平衡、一胎畸形、一胎無心等雙胎特有的一些并發癥的診斷、處理及預后,掀起了國內雙胎研究的熱潮。雙胎妊娠一胎宮內死亡(single intrauterine fetal demise,sIUFD)是一種少見的妊娠并發癥,sIUFD對另一存活胎兒及母體會產生何種影響及其治療方法是產科醫師十分關心的問題。作者對 20例雙胎 sIUFD患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在探討雙胎 sIUFD的原因及對母兒的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鄭州大學第三附屬醫院 2002年 1月至 2008年 1月住院的雙胎妊娠患者 462例,其中sIUFD 20例(4.3%)。雙胎 sIUFD孕婦年齡 25～37(29.4±3.1)歲,經產婦 9例,初產婦 11例;發現死胎的孕周為 21周 ～38周+4d,＜28周者 7例,≥28周者 13例;19例在收住院時有一胎兒死亡,1例因一胎兒宮內窘迫收住院 10 d后死亡,均經 B超檢查證實;除 1例孕 21周因雙胎輸血綜合征(TTTS)引產,3例入院當天分娩,其余 16例均給予期待治療。19例新生兒分娩孕周為 29周+3d～38周,早產 4例,其中 13例轉入新生兒重癥監護室(NICU)觀察,1例 TTTS搶救無效死亡,余 18例新生兒存活。產后檢查胎兒、胎盤、胎膜和臍帶,20例中單絨毛膜 13例,雙絨毛膜 7例。

1.2 期待治療 每 3～7 d行母體凝血功能測定 1次,包括血小板計數及血凝分析,每 1～4周行 B超檢查 1次,了解宮內存活胎兒的生長發育情況及羊水、胎盤情況,孕周超過 32周者,定時行胎心監護。

1.3 分組方法 根據臨床癥狀、B超檢查及產后死胎的身長體質量估計 sIUFD時間,將孕婦分為 ＜4周組(8例)和≥4周組(12例),觀察 2組孕婦的凝血功能。19例新生兒按分娩孕周分為 28～34周組(7例)和≥34周組(12例),觀察新生兒預后指標。主要分析指標包括雙胎類型、sIUFD孕周、死亡原因、初診孕周、終止妊娠的孕周和方式、孕周延長時間、孕婦終止妊娠前凝血功能及血小板計數、存活兒的出生體質量、NICU住院時間及預后。

1.4 統計學處理 用 SPSS 11.0分析,2組孕婦血小板計數及血凝數據的比較采用兩獨立樣本的 t檢驗;2組新生兒出生體質量及 NICU住院時間的比較采用兩獨立樣本 t檢驗,采用確切概率法比較新生兒窒息率,檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 雙胎 sIUFD原因 臍帶因素占 35%(7/20),其中臍帶帆狀附著 3例,臍帶扭轉 2例,臍帶死結 1例,臍帶過細 1例;TTTS占 10%(2/20);胎兒畸形占 15%(3/20);母體全身性疾病占 25%(5/20),其中子癇前期 4例,妊娠期糖尿病 1例;原因不明3例。

2.2 雙胎 sIUFD時間對孕婦凝血功能的影響 見表1。

表 1 不同sIUFD時間孕婦凝血功能的比較

2.3 雙胎 sIUFD孕婦分娩孕周對新生兒預后的影響 20例經陰道分娩 4例(20%),剖宮產 16例(80%)。其中有剖宮產指征的 9例,包括胎兒宮內窘迫 4例、子癇前期 4例、中央性前置胎盤 1例。雙胎sIUFD孕婦分娩孕周對新生兒預后的影響見表2。

表2 不同孕周終止妊娠的新生兒預后比較

3 討論

3.1 雙胎 sIUFD原因分析 雙胎 sIUFD在雙胎妊娠中的發生率為 3.5%～24.8%[1-2],該研究中為4.3%。一般認為[3]sIUFD發生率單卵雙胎多于雙卵雙胎,該組經超聲檢查確定 20例中單卵雙胎 13例。因胎兒死亡后自溶,組織結構難以辨認,胎盤也發生改變,故難以判斷胎兒死亡的確切原因。該組中死胎發生的可能原因依次為臍帶因素、胎兒畸形、TTTS及母體全身性疾病等。

臍帶因素:該研究中 7例存在臍帶異常,發生率最高,與文獻報道一致[1,4]。其中臍帶帆狀附著者 3例,臍帶扭轉 2例,臍帶死結 1例,臍帶過細 1例。臍帶扭轉均為近臍輪處扭轉變細,致臍血管嚴重狹窄,血流阻斷可造成胎兒死亡,臍帶扭轉的原因可能與局部 Wharton's膠發育薄弱或胎動過頻有關。

TTTS:文獻[2-6]報道,TTTS是雙胎 sIUFD的主要原因之一,該組資料根據胎兒死亡前或死亡早期B超檢查結果及產后胎兒、胎盤情況診斷 TTTS 2例。TTTS時兩個胎兒胎盤存在動靜脈吻合,動脈側胎兒成為供血者,出現血容量過少、貧血、羊水過少、發育遲緩,嚴重者死亡。

子癇前期、妊娠期糖尿病等母體全身性疾病及胎兒發育異常也與 sIUFD有關。

3.2 雙胎 sIUFD對母體凝血功能的影響 中、晚期雙胎妊娠 sIUFD的期待治療中往往擔心死胎滯留后會釋放促凝物質,引起母體凝血功能障礙。有文獻[5-6]報道,雙胎 sIUFD很少或幾乎不影響母體的凝血功能,這些報道中期待治療的時間為 1～8周,多數超過 3周。作者也發現,20例孕婦均未發生彌漫性血管內凝血,雙胎 SIUFD時間 ＜4周及≥4周的孕婦凝血功能及血小板計數均無明顯差異。但期待治療中仍應嚴密監測母親的凝血功能及胎兒情況,積極促進胎肺成熟,至胎兒達到成熟或母兒出現異常情況時,及時終止妊娠。

3.3 雙胎 sIUFD對存活兒的影響 雙胎 sIUFD對存活兒的影響與雙胎種類有關,雙絨毛膜雙胎活胎預后較單絨毛膜雙胎預后好,因單絨毛膜雙胎易發生 TTTS,存活兒死亡的危險大[7],其機制可能與死胎釋放促凝血蛋白進入存活胎兒的血循環,導致活胎發生慢性彌漫性血管內凝血;活胎也可因向血壓為零的死胎灌注血液,迅速發生貧血和低血壓而致腦癱。該組有 2例為 TTTS,存活兒均預后不良,另18例新生兒均存活。作者認為,TTTS是單絨毛膜雙胎 sIUFD存活兒預后不良的一個重要原因。

3.4 終止妊娠時機及方式 Gall等[8]認為單卵雙胎期待治療達 33周可考慮終止妊娠,雙卵雙胎可觀察治療到 36周終止妊娠。該研究發現新生兒出生體質量隨終止妊娠孕周的增加而增高,且 34周以后終止妊娠的新生兒住 NICU的時間明顯縮短,新生兒搶救及住院費用降低。所以作者認為發現雙胎sIUFD,孕周在 34周以前應在嚴密監測母兒情況積極促進胎肺成熟的基礎上盡量延長孕周至 34周,提高新生兒存活率,降低新生兒搶救費用。但若雙胎sIUFD不足 34周而有嚴重威脅母親和存活胎兒的并發癥存在時,也可立即終止妊娠。

分娩方式可選擇自然分娩,有產科指征的可行剖宮產。該研究中 80%選擇了剖宮產,原因是防止宮縮時更多的死胎分解物進入母體。

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