結核病專業人員及密切接觸者結核潛伏感染的研究

張忠順 樓海 肖和平

（同濟大學附屬上海市肺科醫院／上海市結核?。鄯蝅 重點實驗室／同濟大學醫學院 上海 200433）

結核菌素皮膚試驗（TST）作為結核分枝桿菌潛伏感染（LTBI）的診斷方法已近一個世紀，但該方法存在許多不足之處，如對于卡介苗（BCG）接種過的人和NTM感染者其特異性不高，對于免疫抑制者其敏感性也不高［1]。近年來采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）或酶聯免疫斑點（ELISPOT）法定量檢測受檢者全血或外周血單個核細胞（PBMC）對結核分枝桿菌特異抗原的IFN－γ釋放反應，已被多個國家的FDA批準應用于結核菌潛伏感染的診斷［2－3]，國內外的許多研究也表明其對于結核分枝桿菌潛伏感染的診斷具有很高的敏感性和特異性，同時也得到越來越多同行者的肯定［4－7]。為此，本研究通過IFN－γ釋放試驗（IGRA）來了解我院結核病專業人員及密切接觸者的結核分枝桿菌潛伏感染情況，為結核病防治部門的專業人員制定相關有效的保護政策和措施提供有力依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象 所選對象均經影像學、臨床表現排除活動性結核病變。

1.1.1 結核病專業人員組128例（其中醫生60例，護士68例），結核病專業人員組為上海市肺科醫院結核科住院病房的專業人員，年齡20～50歲，結核科工作年限6個月～18年，平均3.8年，中位年限3年；同時根據與結核患者暴露程度及時間分成2組：工作年限＜3年的結核病專業人員組和工作年限≥3年的結核病專業人員組。

1.1.2 病人家屬密切接觸組60例，病人家屬密切接觸組為長期陪護在反復菌陽患者身邊的家屬，年齡23～56歲，陪護年限2年～10年，平均4.6年。

1.1.3 非密切接觸組40例。非密切接觸組為排除與結核病患者有密切接觸的健康醫學生，且均無陳舊性結核病病灶，年齡20～30歲。

由于IGRA用于診斷兒童結核病尚有爭議，本研究選取受試者年齡均大于15歲，白細胞水平均無明顯下降（＞4×109／L），同時無艾滋病病毒（HIV）感染、妊娠、使用免疫抑制劑或增強劑、嚴重肝腎功能衰竭史。

1.2 儀器和試劑 ESCO二級生物安全柜，36℃，5%CO2，90%濕度培養箱，γ－干擾素釋放試驗試劑盒：T－SPOT.TB（Oxford Immunotec，Abingdon，UK）（即結核感染T細胞斑點檢測試劑盒，由上海復星長征公司提供）。

1.3 方法

1.3.1 收集血液 肝素抗凝管收集外周靜脈血3～4ml，收集之后立刻顛倒5～10次，18～25℃存放。

1.3.2 外周血單個核細胞分離將3ml血液與3ml預熱的AIM－V混勻，1 600g，18℃，離心28min；用吸管吸起白細胞層，加人預溫培養基AIM－V至10ml離心600g，7min；棄去上清，加 AIM－V 至10ml，離心350g，7min，棄去上清，將沉淀懸浮于0.5ml AIM－V中；取少量細胞計數，調整細胞濃度在2.0×109／L～3.0×109／L。

1.3.3 體外ELISPOT方法檢測γ－干擾素分泌性T淋巴細胞 （1）檢測過程：分別加入50μl培養基（陰性控制）、陽性控制、結核菌特異抗原A和B于對應的檢測孔，每孔加入100μl細胞懸液，于36℃，5%CO2，90%濕度培養箱3孵浴20～24h，PBS洗飯4次。加入50μl工作酶復合物溶液于每個孔中，5℃孵浴60min，200μl PBS洗板4次，加入50μl BCIP／NBT底物溶液至各個檢測孔中，室溫放置7min，蒸餾水洗滌各孔。干燥后觀察各孔。（2）結果判定標準：陰性對照斑點數為0～5個，A或B孔計數—陰性孔計數≥6，結果判斷為陽性；如果陰性對照斑點數≥6，A或B孔斑點數≥2倍陰性孔斑點數判定為陽性；如果A、B孔計數不夠，且陽性對照反應良好，則為陰性。

表1 各組IGRA陽性率比較

表2 結核病專業人員IGRA陽性結果

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據統計處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組IGRA結果 表1。結核病專業人員組總的陽性率為14.8%（19／128）高于非密切接觸組的5.0%（2／40），但2者差異并無統計學意義；家屬密切接觸組的陽性率為23.3%（14／60）高于非密切接觸組的5.0%，2組比較差異有統計學意義（χ2＝6.002，P＝0.023）；以密切接觸為暴露因素和非密切接觸組比較，其RR值及95%CI分別為4.67（1.12～19.43）。同時家屬密切接觸者陽性率高于結核病專業人員組的陽性率，但2者比較無統計學意義。結核病專業人員組中醫生的陽性率16.7%（10／60）和護士的陽性率13.2%（9／68）分別與非密切接觸組比較差異無統計學意義，但都有不同程度的升高。結核病專業人員組中PPD總的陽性率高達87.5%（112／128）。

2.2 工作年限≥3年的結核病專業人員陽性結果分布情況 表2。結核病專業人員中工作年限≥3年的醫生有24例、護士有35例。其總的IGRA陽性率為27.1%（16／59），其中醫生33.3%（8／24）高于護士 22.9%（8／35），亦高于家屬密切接觸組23.3%（14／60）。工作年限≥3年的結核病專業人員總的IGRA陽性率27.1%（16／59）較非密切接觸組5.0%（2／40）明顯高，2組比較差異有統計學意義（χ2＝7.840，P＝0.007）；以工作年限≥3年的結核病專業人員組和非密切接觸組比較，其RR值及95%CI分別為5.42（1.32～22.31）；工作年限＜3年者，其總的陽性率為4.4%，與非密切接觸者相仿。我們對結核病專業人員進行了4個月隨訪，未發現陽性者轉陰，也未發現活動性肺結核的征象。

3 討論

結核病專業人員常年處在結核分枝桿菌傳染的高發區域，其潛在感染的危險性一直是我們需要了解和關心的，其客觀具體的結核潛伏感染率是制定相關保護政策和措施的有力依據之一。臨床通常以PPD強陽性或近期由陰性轉為陽性，而無臨床結核病證據者判斷為潛伏感染，但在像我國高卡介苗接種率和結核病高發的國家，其TST皮膚試驗存在很高的假陽性和假陰性［8－9]。本試驗中結核病專業人員組中PPD總的陽性率高達87.5%（112／128）也證實了這一點。近年來新出現了1種IFN－γ釋放試驗，其通過酶聯免疫吸附法（ELISA）或者酶聯免疫斑點法（ELISPOT）檢測T細胞對早期分泌靶抗原6（ESAT－6）和培養分泌蛋白10（CFP－10）的免疫反應來判斷是否存在結核分枝桿菌的感染。這2種蛋白具有高度菌株特異性，在BCG和大多數其他非結核分枝桿菌包括鳥胞內分枝桿菌中都不存在，國外資料報道其檢測結核分枝桿菌感染的敏感性達85%～90%，特.性 達 91% ～96%［3，10]。.種IGRA的試劑盒的出現，為我們本次研究了解結核病專業人員的結核潛伏感染率提供了一種可靠的檢測手段。

本研究證實，結核病專業人員組和家屬密切接觸組的γ－干擾素試驗陽性率均高于非密切接觸組的陽性率。尤其是家屬密切接觸者，其陽性率高達23.3%（14／60），與非密切接觸組5.0%（2／40）比較，2者差異有統計學意義，其受結核分枝桿菌感染的危險性是非密切接觸者的4.67倍，說明家屬密切接觸者受結核分枝桿菌感染的危險性是相當高的。同時家屬密切接觸者的陽性率高于結核病專業人員的14.8%（19／128）。究其原因可歸納為2個方面：一是在本試驗中，家屬密切接觸組選取的是長期陪護在反復菌陽患者身邊的家屬，其平均陪護時間為4.6年。而這些患者大部分是耐藥者，其療程長、痰菌陽性易反復，決定了家屬必需對其給予長期耐心而細致地服侍。這樣就進一步增加了其被傳染的可能性［11]。二是結核病專業人員畢竟經過專業的教育和培訓，對結核病的傳染性具有一定的防范意識，以及受工作年限不同等因素的影響，其總的結核潛伏感染率較家屬密切接觸者低。但由于常年處在菌陽率較高的環境中，其結核潛伏感染率又較非密切接觸者明顯為高。

分析結核病專業人員陽性結果分布可知，工作年限≥3年的結核病專業人員，其潛伏感染率高達27.1%（16／59），較非密切接觸組5.0%（2／40）明顯高，2者比較差異有統計學意義；工作年限≥3年的結核病專業人員感染結核分枝桿菌的相對危險度是非密切接觸者的5.42倍。而工作年限＜3年的結核病專業人員總的陽性率為4.4%，與非密切接觸者相仿。說明結核病專業人員人員受結核分枝桿菌潛伏感染的危險性與接觸時間成正比。同時工作年限≥3年的醫生的陽性率更是高達33.3%（8／24），高于家屬密切接觸組的23.3%。原因可能有二：一是在結核病房內，大部分是結核分枝桿菌活動性很強的耐藥肺結核患者和未使用抗結核藥的初治患者，他們的傳染性都是很強的而且菌種多樣，同時工作年限≥3年的醫生絕大部分又擔任著結核門診的診治任務。因此這些結核病專業人員長期與患者近距離接觸，其被感染的可能性必然會加大［11]。較之家屬密切接觸者，他們被侵犯的菌種單一，使用抗結核藥物后結核分枝桿菌的毒性和傳染性可以得到很好的消弱，其潛伏感染率必然較工作年限≥3年的結核病專業人員低。二是在如此高濃度結核分枝桿菌的環境中，依據 WHO的要求，結核病房相對來講應是個封閉的負壓環境，而且應具備其他相應的硬件防范措施。但在發達國家實施這樣的結核病防范規范，預防一個職業性結核患者要花費數百萬美元［12]。因此在我國及大多數低收入國家這一點是很難做到，大部分結核病房與一般的普通病房沒有太大的區別［13]。硬件防護措施的不到位進一步增加了結核病專業人員被結核菌感染的危險性。

結核分枝桿菌潛伏感染者是發生結核病的高危人群，且結核病專業人員又處在抗擊結核病的第一線，因此目前我國結核病專業人員潛伏感染的嚴重性應引起我們的高度重視。加強對結核病專業人員的自身防范已刻不容緩。在對結核病專業人員自身防范知識宣傳和培訓的同時，應加強對結核病房消毒和隔離硬件設施的投入，這也是切斷結核病院內感染傳染鏈的重要一環［6]。本研究中結核病專業人員被結核分枝桿菌感染的比率較之西方發達國家報道［7，14]的明顯為高，進一步說明了目前我們對結核病專業人員的防范措施存在著很大的不足。尤其是在今天我國這種高耐藥結核病（MDR－TB和XDRTB）快速蔓延的形勢下，其對結核病專業人員和患者的危害性將更大，因此及時而有效地對其防范政策和措施作出相應的調整和補充，健全適合我們自己的結核病職業生物安全防范規范就顯得尤為重要。

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