包頭市涂陽肺結核患者化療效果及其影響因素分析

閆學民 王海燕 王春梅 喬軍霞 高燁 尹瑞華 王秀蓮

結核病是一種嚴重危害人類健康的慢性傳染病。全國現有活動性肺結核患者450萬,每年約有13萬人死于結核病[1],結核病疫情十分嚴重。為了有效控制結核病的流行,國家制定了《全國結核病防治規劃(2001年至2010年)》,實施免費短程化療(DOTS)策略。本研究對包頭市2005—2009年登記在冊的涂陽肺結核患者化療效果作多因素分析,探討影響患者轉歸的主要因素。

材料與方法

一、患者來源

收集2005年1月至2009年12月包頭市疾病預防控制中心登記的痰涂片陽性肺結核患者1993例,年齡14～89歲,平均年齡(47.96±18.15)歲。其中男性1326例,占66.5%,平均年齡(48.44±17.82)歲;女性667例,占 33.5%,平均年齡(47.02±18.77)歲。

二、病例發現方式

低熱、咳嗽、咯痰3周以上或伴有咯血、胸痛等肺結核癥狀,X線胸片顯示有結核病灶,做3次痰涂片檢查(即時痰、夜痰、晨痰),其中有1次痰涂片陽性即為入選患者(痰檢由專門經過項目培訓的專業人員負責);或由綜合性醫院向疾病預防控制中心轉診的痰涂片陽性的肺結核患者。

三、治療情況

患者均進行直接面視下的短程化療(directly observed treatment short-course,DOTS)[2]。化療方案：(1)初治涂陽肺結核采用2HRZS(E)/4HR、2HREZ/4H3R3、2H3R3Z3S3/4H3R3 或 4H3R3Z3E3/4H3R3方案(H異煙肼;R利福平;Z吡嗪酰胺;S鏈霉素;E乙胺丁醇)。若治療2個月末患者痰菌仍為陽性,則延長1個月強化期,同時繼續期縮短1個月。治療3、5、6個月末查痰,若 5、6月末痰檢陰轉,則為治愈。(2)復治采用 2H3R3Z3E3/6H3R3E3、3H3R3Z3E3/6H3R3E3。若治療2個月末痰菌仍為陽性,則延長1個月強化期,全療程為8～9個月。(3)上述化療方案中,0～14歲兒童不用乙胺丁醇。療效考核以痰涂片檢查抗酸桿菌是否陽性為判定治愈及復發標準。治愈的所有患者均停服抗結核藥物,囑每6個月復查1次。

四、化療督導管理

按照《中國結核病防治規劃(2008年)實施工作指南》的要求,對所有初、復治涂陽患者采取統一化療方案,由區結防科醫生落實全程化療,由鄰近鄉村醫療點采用全程督導。

五、分析方法

據研究資料有性別、年齡、職業、戶籍(外地與本地)、就診方式、有無空洞、粟粒型肺結核、診斷分型、重癥肺結核、治療分類、治療方案、管理方式、轉歸13個變量。所有變量盡量采用計量資料,每項指標有明確定義,便于進行客觀登記,減少偏倚。

六、統計學分析

用SPSS 17.0統計軟件,采用非條件 logistic回歸法進行單因素和多因素逐步回歸分析,用比值比(OR)及95%可信區間(95%CI)估計相對危險度。對13個變量進行賦值,P＜0.05為差異有統計學意義。有關指標賦值見表1。

表1 影響涂陽肺結核化療效果有關因素賦值方式

結 果

一、一般情況

1993例涂陽結核病患者,年齡范圍14～89歲,平均年齡(47.96±18.15)歲。男性 1326例(占66.5%),女性667例(占 33.5%)。浸潤性1981例(占99.4%),粟粒型12例(占0.6%),肺部出現空洞213例(占10.7%)。其中重癥患者225例(占11.3%)。初治1894例(占95.0%),復治99例(占5.0%)。在化療過程中采取全程督導管理方式1964例(占98.5%),強化期督導29例(占1.5%)。治療2個月末痰菌陽性121例,陽性率6.1%,3個月末痰菌陽性21例,陽性率0.1%。痊愈患者1831例,治愈率91.9%,其他(包括丟失、外遷、結核與非結核死亡)共162例(占8.1%)。

二、單因素logistic回歸分析

據賦值方式,13個變量因素采用SPSS 17.0統計軟件進行單因素 logistic回歸分析,結果顯示年齡、戶籍、治療分組、管理方式對涂陽肺結核化療效果有影響(P＜0.05)(表2)。

表2 影響涂陽肺結核化療效果單因素非條件logistic回歸分析

表3 影響涂陽肺結核化療效果多因素非條件logistic回歸分析

三、多因素逐步回歸分析

采用多因素非條件逐步 logistic回歸模型擬和,考察變量與肺結核的關聯情況,見表3。結果顯示年齡、職業、戶籍、管理方式、治療方案、粟粒型肺結核有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

為了有效控制結核病的流行,國家制定了《中國結核病防治規劃(2001年至2010年)》,啟動了中國結核病控制項目,實施免費短程化療(DOTS)策略。目前有很多相關因素直接影響涂陽肺結核化療效果。通過對13個研究變量進行分析：在單因素中有統計學意義(P＜0.05)的變量為年齡、戶籍、治療分組、管理方式。而進行多因素分析剔除了各變量之間交互作用的混雜因素后,結果顯示年齡、職業、戶籍、管理方式、治療方案、粟粒型肺結核為影響涂陽肺結核化療效果的危險與保護性因素,其OR值分別為 0.989、2.250、0.276、0.010 、0.332、10.719。

年齡范圍在14～89歲,平均年齡(47.96±18.15)歲(OR值0.989),而且隨著年齡的增長,其患病的危險性及治療的困難會增加1倍。曾有報道41～60歲是結核病的影響因素[3]與本研究結果相符。原因可能為：(1)中年人社會負擔最重,家庭、工作壓力大易影響生理、心理健康。(2)下崗、經濟收入下降等對該年齡段人群造成極大的影響。(3)抵抗力下降,心理狀態不穩定。

職業中民工為影響化療轉歸的危險因素(OR值2.250),與生活、工作環境差、過度勞累、機體防御功能減弱有關。經報道外出打工人員診斷延誤率高、轉診到位率低,規則服藥率僅為69.1%[4],從而影響治療效果;他們不但是特殊的弱勢人群,而且還是結核病等傳染病的傳播人群[5]。因此,監管部門應加強監管力度、改善其生活及工作環境,以便有效控制結核病疫情。

粟粒型肺結核(OR值0.332)屬于重癥肺結核,結核菌繁殖旺盛,對肺組織損壞大、病灶吸收慢,藥物到達病灶濃度不均,致化療效果不佳[6],故明顯影響涂陽肺結核的化療效果。

治療方案2HRZE/4HR進入最終模型,OR值10.719(P＜0.05),為保護性因素,說明此方案可明顯提高肺結核化療效果,應該在以后的化療中得以肯定與提倡。戶籍為本地的人群與全程督導管理方式OR值分別為0.276、0.010(P值均＜0.05)為保護性因素。全程督導是患者每天到醫療點服藥,漏服者由防治醫生通知或送藥到家補服;距治療點較遠或路途不便的患者則由家庭督導員協助督促患者及時服藥,故加強了治療效果。國內外大量的研究證實DOTS可提高治愈率、降低復發率,并可減少耐藥性的發生[7]。在本研究中,結核病患者采取以全程督導(98.5%)為主要的管理模式,采用6～9個月短程化療,治療2、3個月末患者痰菌陽性率明顯降低(分別為6.1%、0.1%),且完成療程后治愈率為91.9%,說明DOTS治療管理模式有效。

通過對影響包頭市涂陽肺結核患者化療效果的13個易變因素進行單因素與多因素非條件logistic回歸分析,顯示年齡、職業、戶籍、管理方式、治療方案、粟粒型結核為影響涂陽肺結核化療效果的影響因素,其中年齡、職業、粟粒型肺結核為危險因素,本地戶籍、管理方式、治療方案為保護性因素。提示我在督導治療過程中對中老年男性、民工、患粟粒型肺結核的患者要高度重視,積極采取全程督導系統管理模式、高效的化療方案,提高治愈率,減少復發,以促進包頭市結核病的防治工作。對于其他影響因素也不能忽視。

[1] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結核病.北京：人民衛生出版社,2006,593-594.

[2] 衛生部疾病預防控制局,衛生部醫政司,中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南.中國協和醫科大學出版社,2009：1-2.

[3] 韓暉,徐海濤,張金榮,等.武漢市涂陽肺結核病人的危險因素分析.疾病控制雜志,2006,10,(4)：348-350.

[4] 黃起烈,陳偉,張興樹.深圳市外來人口肺結核病防治效果及影響因素研究.中國防癆雜志,2001,23(6)：360-363.

[5] 王國杰,Adrian Sleigh,Sukhan J Ackson,等.外出打工者肺結核病危險因素分析.中國公共衛生,2006,22(2)：211-212.

[6] 溫文沛,劉國棟,王為勇,等.非耐藥肺結核規則化療下痰菌難陰轉的多因素分析.實用醫學雜志,2005,21(6)：917.

[7] 趙福郡,高鐵杰.北京市昌平區初治涂陽肺結核病人短程化療的近、遠期效果.中國防癆雜志,2005,27(3)：171-173.