河北省承德市實施綜合措施提高肺結核患者發現率效果分析

林森 劉維軍 楊印 馬櫻子 王翠華 李俊娟 王英姿 張桂云 張桂秀

發現肺結核患者,特別是及時發現新的傳染性肺結核患者并給予徹底、規范化的治療是當今結核病控制措施中最重要的策略[1]。河北省承德市2002年以前肺結核患者發現水平較低。為提高患者發現水平,2003年開始我市結合本地實際,實施了醫療衛生機構與結核病防治機構合作(簡稱“醫防合作”)發現肺結核患者、網絡報告、轉診追蹤、健康教育等相結合的綜合結核病控制措施。筆者為評價實施綜合措施效果,對實施綜合措施前后肺結核患者的發現水平進行對比分析,結果如下。

資料與方法

一、資料來源

本研究資料來源于承德市1999—2010年結核病防治規劃月報表和季報表、轉診登記本、追蹤登記本;人口數,財政、城鎮、農村居民收入等資料來源于2010承德統計年鑒和國家統計局2010年國民經濟和社會發展統計公報。

二、基礎資料

河北省承德市地處河北省北部山區,總面積近4萬km2,1999年總人口350.96萬,2010年總人口371.91萬;轄8縣 3區,其中6個國家級貧困縣、2個省級貧困縣、3個少數民族自治縣。2010年全市財政收入113.9億元,城鎮居民人均可支配收入13 212元(同期全國城鎮居民人均可支配收入19 109元),農村居民人均純收入4382元(同期全國農村居民人均純收入5919元)[2-3],低于全國平均水平,屬經濟欠發達地區。全市結核病防治機構(簡稱“結防機構”)1999—2002年登記活動性肺結核患者4917例、2003—2010年登記活動性肺結核患者19 772例 ,共 24 689 例 。

三、方法

1.綜合措施的內容：2003年5月市衛生局下發《關于肺結核病疫情報告、轉診和追蹤等有關問題的規定》;成立由市衛生局副局長任組長,市衛生局、疾病預防控制中心(簡稱“疾控中心”)和市直各醫療機構為成員的“承德市肺結核患者報告、轉診和追蹤工作小組”。將肺結核患者疫情報告、轉診和追蹤實施情況納入醫療和疾病預防控制機構(簡稱“疾控機構”)的年度目標考核,各縣區亦采取相應措施。定期對各級各類醫療和結防機構專業人員進行規范培訓,確保醫防合作工作質量。結合醫防合作,采用“3.24”世界防治結核病日集中宣傳與常態化、多樣化相結合的方式,有針對性地開展結核病健康促進活動。各級綜合醫院、鄉鎮衛生院建立結核病報告、轉診內部核查和獎懲制度。按照《河北省結核病防治規劃督導與評估方法》和醫防合作工作要求,嚴格掌握督導頻度和質量;疾控中心與醫療機構定期召開例會協調解決醫防合作問題?？h區疾控中心結核病防治科均設置各級(縣、鄉、村)醫療機構相關人員電話本,上下隨時溝通,實施電話和現場追蹤。全面落實激勵機制,本地、外地同額(相同金額)同時兌現。每6個月向全市下發一次醫防合作督導檢查通報,以利于工作規范的實施。每年對全市工作進行綜合評價,對成績優異的醫防合作單位和個人進行表彰。定期組織全市結核病防治骨干進行國內考察學習。

2.數據收集和分析方法：收集數據包括1999年1月至2010年12月綜合醫療機構轉診、追蹤、到位數據和結防機構患者初診、登記數據;對實施綜合措施前(1999—2002年)和實施綜合措施后(2003—2010年)醫防合作效果和肺結核患者發現水平進行對比;采用 Excel電子表統計匯總數據,應用SPSS12.0軟件對實施前后各率進行分析,采用 χ2檢驗,P＜0.05時差異有統計學意義。

結 果

一、報告轉診、追蹤、到位及確診情況

實施綜合措施前全市醫療機構轉診到位率年均28.45%(552/1940),追蹤到位率年均 34.65%(481/1388),總體到位率年均 53.25%(1033/1940);總體到位數占初診就診總數年均 5.26%(1033/19 624),到位診斷為活動性肺結核數占總活動性登記數年均6.26%(308/4917)。實施綜合措施后全市醫療機構轉診到位率年均56.98%(7048/12370),追蹤到位率年均69.52%(3700/5322),總體到位率年均86.89%(10 748/12370);總體到位數占初診就診總數年均12.46%(10 748/86 278),到位診斷為活動性肺結核數占總活動性登記數年均25.21%(4985/19 772)(表1)。

全市醫療機構報告、轉診數,由實施綜合措施前的年均485例提高到實施綜合措施后的年均1546.25例,提高率為 218.81%(1546.25/485×100%-100%);轉診到位率由年均28.45%提高到56.98%,提高了 28.53個百分點(56.98%-28.45%),前后兩率之間差異有統計學意義(χ2=3797.50,P＜0.005);追蹤到位率由年均34.65%提高到69.52%,提高了34.87個百分點,兩率之間差異有統計學意義(χ2=973.46,P＜0.005);總體到位率由年均53.25%提高到86.89%,提高了33.37個百分點,兩率之間差異有統計學意義(χ2=8309.33,P＜0.005);總體到位數占初診就診總數由年均 5.26%提高到 12.46%,提高了 1.37倍(12.46%/5.26%-1),兩率之間差異有統計學意義(χ2=2096.62,P＜0.005);到位診斷為活動性肺結核數占總活動性登記數由年均 6.26%提高到25.21%,提高了3.03倍,兩率之間差異有統計學意義(χ2=14.74,P＜0.005)。

二、初診、活動性患者登記和新涂陽發現情況

實施綜合措施前全市結防機構初診可疑者就診率年均138.81/10萬,新涂陽登記率年均20.46/10萬,年均涂陽登記率26.50/10萬,年均涂陰登記率8.28/10萬,年均活動性登記率34.78/10萬,年均新涂陽發現率40.11%。實施綜合措施后全市結防機構年均初診可疑者就診率296.31/10萬,年均新涂陽登記率39.24/10萬,年均涂陽登記率49.66/10萬,年均涂陰登記率18.24/10萬,年均活動性登記率 67.90/10萬,年均新涂陽發現率76.94%(表 2)。

年均初診可疑者就診率由138.81/10萬提高到296.31/10萬,提高了 1.13倍(296.31/138.81-1),兩率之間差異有統計學意義(χ2=13 860 639,P＜0.005);年均新涂陽登記率由20.46/10萬提高到39.24/10萬,提高了0.92倍,兩率之間差異有統計學意義(χ2=14 099 868,P＜0.005);年均涂陽登記率由26.50/10萬提高到49.66/10萬,提高了0.87倍,兩率之間差異有統計學意義(χ2=14 089 934,P＜0.005);年均涂陰登記率由 8.28/10萬提高到18.24/10萬,提高了1.20倍,兩率之間差異有統計學意義(χ2=14119 902,P＜0.005);年均活動性登記率由34.78/10萬提高到67.90/10萬,兩率之間差異有統計學意義(χ2=14 072 878,P＜0.005);年均新涂陽發現率由40.11%提高到76.94%,提高了36.83個百分點(76.94%-40.11%),兩率之間差異有統計學意義(χ2=3209.07,P＜0.005)。

討 論

2000年全國結核病流行病學抽樣調查(簡稱“流調”)結果顯示：流調中確診的肺結核患者在他們出現癥狀后,有34%及29%選擇了綜合醫院、鄉(鎮)或村衛生院(所)作為首診醫療單位,只有1.3%的患者選擇結防機構作為首診醫療單位,非結防機構肺結核患者的轉診率只有13%[4],直接影響到結防機構的就診率和肺結核患者發現率。承德市2003年以來實施醫防合作、網絡報告、轉診追蹤、健康教育等綜合結核病控制措施,經過8年的不斷探索,肺結核患者發現水平得到提高。

表1 承德市1999—2010年非結防機構網絡報告肺結核患者轉診、追蹤及到位情況

表2 承德市1999—2010年結防機構初診、活動性肺結核患者登記、新涂陽發現情況

一、采用醫防合作等系列綜合措施提高肺結核患者發現率切實有效

無論從醫療機構報告轉診、結防機構追蹤、總體到位和到位與確診的比例看,還是從結防機構初診、活動性肺結核患者登記和新涂陽發現的情況看,實施綜合措施前后的各項工作指標都有了明顯的、大幅度的提高;說明醫防合作大大促進了綜合醫院對肺結核患者的報告、轉診和結防機構對肺結核患者的追蹤工作,從而提高了肺結核患者的發現水平[5]。

二、實施綜合措施的經驗

1.采取綜合措施提高患者發現率需要衛生行政部門強有力的協調管理,同時要多層面落實激勵機制：采取綜合措施提高患者發現率重在統一協調管理。市、縣兩級衛生行政部門是醫療和結防機構統一協調合作的關鍵組織結構,將肺結核患者疫情報告、轉診和追蹤工作納入醫療和疾控機構的年度目標考核至關重要,為醫防合作的成功實施提供了切實的組織保障。開展通報、表彰、考察等組織層面和多種形式經濟層面的激勵活動,可以充分調動醫療、結防機構人員醫防合作的積極性。通過加強行政干預和建立有效的激勵機制,能有效地提高結核病的轉診、追蹤到位率,從而有效地提高肺結核患者的發現率[6]。

2.應注重培訓、健教、院內制度、督導等重要環節：總體到位率反應了醫院轉診工作和結核病防治機構開展患者追蹤工作的綜合效果,總體到位率的改善表明了加強2種機構的合作可以顯著促進肺結核患者的發現[7]。如果醫院的首診醫生能夠對應轉診患者做耐心、細致的宣傳工作,促成患者在最短時間內到位,那么轉診到位應當是患者到位的主要方式,而追蹤對于未及時到位的患者來講是輔助的補救措施[8]。因此對醫療機構定期開展疫情報告、轉診與追蹤等工作的基礎培訓、擴大培訓和健康教育(如政府布告和墻體廣告等);制定嚴密的院內報告、轉診制度和嚴格實施院內核查、獎懲管理;嚴格規范督導的頻度、力度和質量;以及定期召開協調例會等措施是提高和保證轉診到位的重要環節。

3.應遵循轉診為主,追蹤為輔的原則：對轉診未到位的患者開展追蹤,每例需要100元人民幣,而且要利用縣、鄉、村三級結防網絡開展追蹤,因此通過結防機構實施對肺結核患者的追蹤既增加了結防機構工作量,又增加了經費和設備的投入[9]。通過醫院轉診發現患者的效率最高,即充分利用了現有的衛生資源,又降低了患者發現的成本,同時還減輕了患者的經濟負擔[10]。通過多年的醫防合作實踐,筆者認為應本著轉診為主,追蹤為輔的原則采取措施,促成非結防機構報告的應轉診的結核患者到位至結防機構[8]。加強醫防合作提高患者的發現率,已成為患者發現的重要措施之一[11],在經濟欠發達地區尤為適合。

4.需要克服來自綜合醫院的阻力：實施綜合措施之初,針對部分綜合醫院受經濟利益驅動截留、瞞報患者等情況,筆者及時調整工作重心,對存在問題較多的綜合醫院,采取加大督導頻度和力度;短期內連續召開市、縣兩級衛生局、疾控中心和問題醫院參加的協調會議,撰寫和共同簽署會議紀要和院內報告、轉診制度;市衛生局結合年度目標考核在全市衛生系統下發通報等綜合措施;形成促其規范實施醫防合作的行政干預壓力和輿論氛圍,收到了很好的效果,并且能夠長期保持。

開展實施綜合措施提高肺結核發現以來,我市醫防合作得到了長足發展,但各縣區工作開展還很不平衡,有待進一步研究和探索,促進醫防合作水平的全面提高。

[1] 王隴德,劉劍君,姜世聞.結核病防治.北京：中國協和醫科大學出版社.2004：133：10-11.

[2] 河北省承德市統計局.2010承德統計年鑒.北京：中國統計出版社 ,2011：10-22.

[3] 中華人民共和國國家統計局.2010年國民經濟和社會發展統計公報.2011.

[4] 中華人民共和國衛生部.2000年全國結核病流行病學抽樣資料匯編.北京：人民衛生出版社,2003：37.

[5] 黃飛,王黎霞,成詩明,等.醫防合作對提高肺結核患者發現的影響.中國防癆雜志,2010,32(7)：361-365.

[6] 白麗瓊,楊華林,簡學武,等.加強轉診和追蹤以提高結核病發現率的實施性研究.中國防癆雜志,2008,30(6)：524-527.

[7] 許衛國,陸偉,季明,等.江蘇省加強結防機構與醫院合作試點對提高肺結核病人發現的效果評價.中國防癆雜志,2007,29(1)：48-52.

[8] 王黎霞,成詩明,徐敏,等.加強結防機構與醫院的合作提高肺結核病人發現試點報告.中國防癆雜志,2007,29(6)：479-483.

[9] 劉飛鷹,羅丹,黃敏瑩,等.2004—2005年廣西非結防機構網絡直報肺結核病人轉診和追蹤分析.應用預防醫學,2006,12(4)：245-246.

[10] 熊昌富,王小靖,周麗平,等.目標考核對提高肺結核病人轉診和追蹤效果的評價.中國熱帶醫學,2006,6(11)：1957-1959.

[11] 林淑芳,陳求揚,杜永成,等.福建省加強醫防合作提高肺結核病人發現的探討.中國防癆雜志,2009,31(1)：26-28.