119例肺結核患者痰涂陽與胸部X 線表現的對比研究

王中盛 朱濤 胡玉宏 王美珍

丹陽市作為國家科技重大專項“江蘇省重大傳染病綜合防治示范區”實施現場,為規范結核病X線胸片診斷,利用X線胸片發現涂陽肺結核患者特殊的X線征象,以提示臨床醫生和檢驗科對此類患者采用相應方法,或對X線胸片出現相應X線征象但痰涂片陰性的患者重點進行檢驗科的觀察,減少漏、誤診,提高痰涂片陽性(簡稱“痰涂陽”)率,進而采取防治措施,筆者對丹陽市2010年119例痰涂陽肺結核患者的痰涂陽與X線表現進行了對比研究,現報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取丹陽市疾病預防控制中心結核門診2010年登記的119例資料完整的涂陽肺結核患者的病案作為分析資料。其中,男 94例,女25例,年齡16～86歲,平均年齡48.9歲,初診患者87例,復診患者32例。

臨床表現：無癥狀5例,咳嗽和(或)咯痰96例,咯血或痰中帶血 45例,低熱78例,盜汗54例,其他癥狀21例(其中氣急2例,胸痛3例,頭痛3例,惡心3例,食欲減退4例,午后潮紅6例)。

二、方法

將患者一般資料錄入電子表格,由1名高級職稱和1名中級職稱放射科醫師對119例患者X線胸片進行回顧讀片,并將其X線征象及其病灶分布、涂陽而X線胸片未見空洞等X線征象的原因等項目錄入電子表格,按痰涂陽1+～2+和3+～4+將其分為痰涂陽程度低和程度高的兩組作對比研究。

涂陽以即時痰、夜間痰和晨痰中細菌最多的一次為本次痰涂陽檢查結果,涂片陽性根據抗酸桿菌條數分為 5級,即 1～8條/300視野,1+為 3～9條/100視野,2+為1～9條/10視野,3+為1～9條/視野,4+為≥10條/視野。其中,1～8條/300視野視為1+。X線病灶分布按左、右肺的上、中、下、上中、上下、中下、上中下記錄。病灶形態按斑片狀陰影、結節狀陰影、大片實變陰影、空洞、引流支氣管或支氣管擴張、鈣化、粟粒播散、纖維條索、胸腔積液、胸膜粘連增厚等征象記。空洞另按其部位、數目、大小、洞壁情況、有無引流支氣管、氣液平面、內容物、支氣管播散等征象記。統計分析結核病灶和空洞等征象時,以該X線征象分布的肺野數及其占病灶分布總肺野的百分比計算其出現頻度,以代表病灶的分布范圍。對于X線診斷未報空洞、支氣管引流或其他情況者按X線質量差、結構重疊、漏診、誤判、無原因記。按中華醫學會結核病學分會1998年制定的我國新的結核病分類法進行分型、分期。

三、統計方法

應用SPSS 13.0統計軟件,統計方法為χ2檢驗及多因素非條件 logistic回歸分析進行統計學處理,以P＜0.05為有統計學意義。

結 果

一、涂陽分布

119例肺結核痰涂陽性患者痰涂陽結果見表1。

表1 119例肺結核痰涂陽患者痰菌分級結果

二、X線表現

(一)胸部X線分型及分期見表2

表2 胸部X線分型及分期在119例肺結核痰涂陽患者中的分布

(二)胸部X線病灶病變形態

病灶形態單獨存在僅見于6例X線表現為斑片狀陰影的患者,占0.5%,其余患者均同時出現2種以上病灶形態(表3)。

表3 119例肺結核痰涂陽患者病灶形態

(三)胸部X線結核病灶分布

119例涂陽患者中,病灶分布在左、右肺的頻率分別為90個和88個,僅見于右側者30個,僅見于左側者27個,兩側均見者 62個,左、右肺病灶出現頻率差異無統計學意義(χ2=0.208,P=0.649)。兩肺肺野以上肺、中肺或上中肺同時出現病灶最多見,占所有病灶出現肺野的87.9%(246/280)。涂陽1+～2+組其病灶范圍為 2.37個肺野/例(180/76),3+～4+組為2.33個肺野/例(100/43),差異無統計學意義(χ2=0.006,P=0.936)。病灶僅見于下肺野10個,占 3.6%(10/280)(表4)。

(四)X線表現有空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散的肺結核痰涂陽患者肺部空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散等X線征象與涂陽關系

119例涂陽患者X線胸片中,初次報告有空洞者78例,占65.5%;在41例未報空洞的患者X線胸片有17例經回顧讀片見有空洞和引流支氣管等征象(17例中均見有空洞,伴有其他情況的9例),即涂陽患者X線胸片見有空洞等X線征象的95例,占所有涂陽患者的79.8%。另外,兩肺同時出現空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散等X線征象者19例,占16.0%;單獨見于左肺者42例,占 35.3%;單獨見于右肺者 59例,占49.6%,左、右肺空洞出現頻度之比為 78∶77,兩肺空洞出現率差異無統計學意義(χ2=0.336,P=0.562)(表 5、6)。

表4 119例肺結核患者X線胸片病灶分布與痰涂陽的關系(個)

表5 影響痰菌陽程度的空洞、引流支氣管、氣液平面、支氣管粟粒狀播散等X線征象情況分析a

續表5

表6 95例X線空洞情況與涂陽程度之間關系logistic回歸分析a

(四)涂陽X線未報告空洞等X線征象原因

119例肺結核痰涂陽患者中,有41例X線胸片上未報告明顯空洞、支氣管引流、支氣管粟粒播散等X線征象。在X線未報空洞等征象的41例涂陽患者X線胸片上,有17例經回顧分析可見空洞、引流支氣管等征象,占未報患者的41.5%。未報告原因見表7。

表7 痰涂陽患者X線未報告空洞等征象的原因分析

討 論

一、在涂陽肺結核診斷中X線檢查的價值

結核病的傳染源主要是排菌的肺結核患者(尤其是痰涂片陽性、未經治療者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫而受感染[1]。尤其是結核性空洞,其干酪樣壞死物與鄰近支氣管相通,與空氣面接觸易致結核菌大量繁殖,大量排菌,為重要排菌源[2]。因此,痰涂陽患者更具有傳染性,治愈痰陽患者對控制結核病的流行具有重要意義[3]。痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據,是確診肺結核最具特異度的方法[1],也是確定肺結核患者具有傳染性的依據[2]。但現行的結核菌常規檢驗方法陽性率僅30%左右,還有70%左右是菌陰患者[4];又由于痰檢受患者是否有痰、采樣方法、抗生素使用、痰檢技術、檢驗科醫師經驗等因素的影響,痰菌檢查的價值受到種種限制。本組119例患者胸部X線檢查均記錄了肺內病變及其部位、范圍、是否活動等情況,其中95例發現空洞以及其大小、洞壁情況等X線表現,能提示臨床和檢驗科采用相應方法對此類患者,或X線胸片出現相應X線征象但痰涂陰性的患者重點進行檢驗科的復查,從而提高痰涂陽性率,提高對結核病的及時發現、及早治療并采取相應措施,提高其治愈率,減少耐藥菌株的產生,并且能夠盡可能地減少其傳染源,切斷其傳播途徑。因此,在最常用的X線胸片上發現涂陽肺結核患者X線胸片的特殊征象,是目前發現肺結核患者是否具有傳染性的簡單、易行、可靠的檢查手段。

二、痰涂陽與病灶范圍、分型、部位的關系

本研究表明,痰涂陽菌量與病灶在左、右肺的分布無明顯關聯,也并不與病灶范圍成正比。從表1和表4可以看出,左、右肺病灶出現頻率差異無統計學意義(χ2=0.208,P=0.649);涂陽1+～2+組的病灶范圍為2.37個肺野/例(180個肺野/76例),3+～4+組為2.33個肺野/例(100個肺野/43例),兩者差異無統計學意義(χ2=0.006,P=0.936)。在實際工作中,筆者常見到,有些患者肺部病灶分布達5～6個肺野,菌量僅幾條或1+,甚至痰菌陰性;相反,有些患者肺部病灶分布僅1個肺野,痰菌卻達3+～4+,這與文獻報道不同[5]。本組涂陽患者菌量多見于Ⅲ型(92.4%,110例/119例)和進展期(66.4%,79例/119例)患者,筆者認為,涂陽菌量主要與病灶的分型和分期有關,這與文獻報道一致[6]。

三、痰涂陽與肺部空洞、引流支氣管和支氣管播散等X線征象的關系

結核性空洞是由于干酪性病灶液化,與支氣管溝通,結核菌隨壞死物由支氣管排出,空氣進入腔內而形成。本研究119例肺結核痰涂陽患者中,X線胸片發現有空洞、引流支氣管和支氣管播散等X線征象95例(95例均見有空洞),占所有涂陽患者的79.8%。本研究顯示,痰涂陽性菌量與空洞分布的肺野數(范圍)成正相關關系,從表5、6可見,涂陽1+～2+組空洞分布的肺野為1.01個肺野(77個肺野/76例),3+～4+組則為1.79個肺野(77個肺野/43例),兩組比較差異具有統計學意義(χ2=13.553,P=0.000)。經回歸分析還發現,涂陽菌量似乎與空洞大小呈負相關關系,可能與病程早期干酪性病灶剛形成、結核菌隨壞死液化物質開始排出等有關,這有待進一步研究。本組研究還顯示,肺部空洞在左右肺分布與涂陽菌量無明顯關系(左肺78個肺野/右肺77個肺野),而與空洞所在的肺野有關,即涂陽患者的空洞主要分布于上中肺野,占92.9%(144個肺野/155個肺野),這可能與肺結核病灶在肺部的分布相一致。引人注目的是,涂陽菌量與洞壁厚薄、是否規整等X線形態有著更為密切的聯系：痰涂陽性患者空洞為厚壁、不規整分別占95例空洞結核患者的 73.7%(70例次/95例)、62.1%(59例次/95例),在空洞洞壁情況的4種形態中,厚壁和洞壁不規則占 4種形態總例次的70.1%(129例次/184例次),而薄壁和蟲蝕樣占29.9%(55例次/184例次),兩者比較差異具有統計學意義(χ2=11.166,P=0.001)。引流支氣管在兩組比較中差異無統計學意義(χ2=0.092,P=0.761)。支氣管播散雖然發生率低(共19例次),卻是肺結核患者具有傳染性直接的征象。綜上所述,筆者認為,X線胸片發現結核空洞病變應重視其排菌性[2]。當X線胸片發現有大小＜1 cm的多發性空洞,其壁厚且洞壁不規整等X線征象是肺結核患者具有傳染性的強烈信號。

四、涂陽患者X線未報空洞等X線征象原因分析

本研究在119例肺結核痰涂陽性患者中,初次X線報告見有空洞等提示患者有傳染性X線征象的78例,占65.5%,明顯高于文獻報道的22%[7],另有41例X線未報空洞等X線征象,占34.5%,其中因X線胸片質量差、漏診、誤判等醫源性因素所致的占18例,占未報總數的 43.9%,另外,在 41例中,經回顧讀片,有17例可見上述X線征象,19例無明顯原因。筆者認為,放射科醫師正確認識結核性空洞、引流支氣管及支氣管播散X線征象是作出正確診斷的關鍵,而改進X線檢查方法,如對可疑患者采取透視的方法,采用深曝光技術,提高X線片質量,建立健全集體讀片和會診制度,正確認識結核性空洞等X線征象,必要時對上述X線征象陰性的涂陽患者做CT檢查,是減少空洞等X線征象漏診、誤判的重要環節。

志謝 在本文撰寫過程中,鄭洪、陳炳華二位碩士對其中的數據統計、表格設計等給予了大力支持。

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