深圳市寶安區流動人口結核病防治工作現狀調查

陳偉 李建偉 鐘球 楊應周 劉晉洪 成詩明

隨著我國經濟的快速發展，人口流動越來越頻繁，2009年我國流動人口達到2.11億，占總人口的15.9%［1]。流動人口中結核病的疫情常高于戶籍人口，已成為影響我國城市結核病疫情回升的重要原因之一［2]。由于流動人口結核病患者的高流動性，居無定所，經濟困難，難以實施全程督導用藥，規則服藥率低，中斷治療比例高，對我國結核病控制工作構成了巨大威脅。為了解流動人口結核病疫情特征，治療管理現狀和存在的問題［3]，為進一步完善流動人口結核病防控政策提供依據，筆者在2008—2009年以流動人口較多的深圳市寶安區作為現場開展了研究，現將結果報告如下。

材料與方法

一、資料來源

1.病例資料：收集深圳市寶安區慢性病防治院2004—2007年登記報告常駐人口和流動人口結核病患者的個案數據庫資料，包括患者的基本信息、診斷和治療管理信息。共登記患者3027例，其中常駐人口患者796例，流動人口患者2231例。

2.調查對象和方法：利用個人訪談提綱，通過個人深入訪談的方法，調查2007—2009年完成療程的結核病患者9例（初治涂陽、復治涂陽和初治涂陰各3例），了解健康教育、診斷和治療管理方面的具體衛生需求；調查結核病門診和防治醫生各3名，了解結核病診斷、患者督導管理和治療依從性方面的經驗和問題；訪問了國家、省、地市從事流動人口結核病防治工作管理的領導和專家10名，了解流動人口結核病防治工作的經驗、問題和建議。

二、資料分析方法

1.定量資料分析：利用結核病患者的個案數據庫資料，分析不同年份常駐和流動人口的結核病登記分類，性別年齡構成，患者發現方式，治療覆蓋率，涂陽患者2、3個月末痰菌轉陰情況，治愈率和丟失率等。

2.定性資料分析：對定性訪談的資料，按照研究主題進行歸類整理，研究人員認真研讀與研究目的密切相關的資料，采用主題框架法進行了分析，明確關鍵內容，重點分析流動人口發病后的衛生需求和對提供醫療衛生服務的滿意程度，以及流動人口結核病防治工作中的現狀、經驗、問題和建議。

三、質量控制

結核病患者個案資料在統計分析前，進行了邏輯查錯，并與原始登記資料進行了核對和校正。

定性訪談由經過培訓合格的調查員，采用統一的訪談提綱進行。由兩人進行，一人負責訪問，一人負責記錄，并進行現場錄音，現場調查完成后，及時對資料進行了過錄和核對。

結 果

一、2004—2007年寶安區常駐和流動人口結核病患者登記情況

1.患者登記概況：寶安區2004—2007年共登記流動人口結核患者2231例，常駐人口患者796例，流動人口患者是常駐人口患者的2.8倍（2231／796）。無論是常駐還是流動人口，2007年活動性肺結核患者中涂陰患者所占比例較高（表1）。

2.患者來源構成：無論是常駐人口還是流動人口，登記患者的來源以轉診為主，均占80%以上，流動人口患者平均93.32%（2082／2231）；因癥就診的比例較低，常駐人口患者不到20%，流動人口患者平均為6.05%（135／2231）（表2）。

3.新涂陽患者的年齡分布：常駐人口登記的新涂陽患者以15～歲組和45～歲組為主，所占比例平均為72.92%（342／469）、16.42%（77／469），而流動人口以15～歲組為主，平均為93.80%（1739／1854）（圖1）。

表1 2004—2007年深圳市寶安區常駐與流動人口活動性肺結核患者情況

圖1 2004—2007年寶安區常駐和流動人口新涂陽患者的年齡分布構成

二、2004—2007年寶安區常駐和流動人口結核病患者治療管理情況

1.新涂陽患者實際治療管理方式的比較：常駐人口新涂陽患者治療管理方式以全程督導為主，平均為99.15%（465／469），無治療管理結果的患者較少；而流動人口新涂陽患者2004—2005年以強化期督導為主，平均為58.53%（422／721），2006—2007年以全程督導為主，平均為78.73%（892／1133）（表3）。

2.新涂陽患者2、3個月末痰菌轉陰情況：2004—2007年，常駐人口新涂陽患者2、3個月末痰菌陰轉率大部分時候高于流動人口患者（除2006年3個月末痰菌陰轉率），常駐人口和流動人口新涂陽患者3個月末累計痰菌轉陰率均在90%以上，流動人口平均為92.99%（1724／1854）（表4）。

3.新涂陽患者隊列治療轉歸情況：2004—2007年常駐人口新涂陽患者的治愈率平均為85.71%（402／469）。2004—2007年流動人口新涂陽患者的治愈率平均為46.33%（859／1854），不到80%，主要是由于無治療結果的患者所占比例較高（表5）。

表2 2004—2007年寶安區常駐和流動人口活動性肺結核病患者的不同來源構成

表3 2004—2007寶安區常駐和流動人口新涂陽患者的治療管理方式構成

表4 2004—2007年寶安區常駐和流動人口新涂陽患者痰菌陰轉情況

表5 2004—2007年寶安區常駐人口和流動人口新涂陽患者隊列轉歸分析

三、定性訪談結果

1.流動人口結核病患者防治知識和就診過程：絕大多數患者了解肺結核的傳播途徑和感染發病后的主要癥狀，出現癥狀后，首先就診于社區衛生服務中心或綜合性醫院，診斷懷疑肺結核后轉診到寶安區慢性病防治院作進一步診治。（1）認知1（結核病患者）：“肺結核主要通過打噴嚏、咳嗽、大聲說話等方式傳播。得了結核病主要表現為咳嗽多、有痰或無痰，胸悶，體力差、容易累”。（2）認知2（結核病患者）：“慢性病防治院主要開展了攝X線胸片，查痰、血和尿常規、肝腎功能檢查，檢查過程較方便，但檢查費用較高”。

2.流動人口結核病患者對治療的看法：大部分患者對治愈充滿信心，都知道堅持按時服藥的重要性，同時在治療過程中要加強營養，勞逸結合。（1）認知1（結核病患者）：“治療過程中的關鍵問題是堅持治療，按照醫生的要求去吃藥”。（2）認知2（結核病患者）：“結核病可以治愈，但在治療過程中要注意飲食，勞逸結合”。

3.流動人口結核病患者確診后治療的選擇：大部分患者愿意留在深圳治療，主要是深圳的醫療設備、條件先進，醫生服務態度好，服藥較方便，而且可以享受免費的藥費和檢查費以及交通、營養補貼。若治療期間返鄉，會主動與管治醫生聯系。（1）認知1（結核病患者）：“被確診后愿意留在深圳治療主要原因是可以邊工作邊治療，深圳醫療設備先進，醫生服務態度好，去督導點拿藥也較方便”。（2）認知2（街道醫院防保所醫生）：“每村都有一個社區健康服務中心，有專門醫生負責督導患者服藥和隨訪復查，而且服務設施齊全，服務時間長，方便患者服藥”。（3）認知3（結核病患者）：“了解國家在肺結核檢查和治療方面的優惠政策，抗結核藥物免費，第一次攝X線胸片和查痰免費，有交通營養費”。（4）認知4（鎮醫院防保科醫生）：“流動人口結核病患者大部分留在深圳治療，主要是醫生的責任心較強，督導醫生經常對患者開展健康教育和心理疏導”。（5）認知5（結核病患者）：“在治療期間不得不返鄉，會告知管治醫生，主要原因是與督導醫生接觸的時間比較長，便于返鄉治療時，病歷資料可以帶走，便于進一步的治療”。

4.患者的督導治療管理：對流動人口結核病患者采取全程管理，督導治療前的衛生宣教非常重要；督導醫生對督導工作要認真負責，平時多與患者溝通，及時督促患者服藥和復查。（1）認知1（社區健康服務中心醫生）：“流動人口結核患者心理上存在一定的問題，擔心傳染給家人，擔心不能治好結核病，督導醫生要加強與患者的溝通，消除患者的恐懼感，讓患者樹立治愈結核病的信心”。（2）認知2（醫院防保所醫生）：“沒有上班或上班時間短的流動人口肺結核患者，容易開展DOTS（直接面試下督導短程化療）；部分由于工作較忙碌，經常會加班或倒班，導致有些流動人口結核患者服藥時間不準時，可能發生漏服藥、治療不規則的現象”。（3）認知3（街道醫院防保所醫生）：“督導醫師對工作認真負責，不歧視患者，經常和患者交流溝通，就不會被患者投訴；多督促患者及時復查，出現不良反應及時告訴督導點醫生，對患者負責，對醫生自己也是一種保護”。

5.流動人口結核病防治政策、經驗、建議：將流動人口結核病防治工作納入結核病防治規劃，實行與戶籍人口一樣的結核病檢查治療的減免政策。對患者實行全程督導管理，采取了多種便于患者取藥的措施，提高了患者治療的依從性；在項目地區，對流動人口結核病患者給予交通和營養補貼，鼓勵患者在當地接受治療。流動人口結核病患者的減免范圍有限。（1）經驗與建議1（省衛生廳疾控處副處長）：“深圳市從1993年就嘗試開展流動人口結核病防治工作。到2002年，省結核病防治規劃（2001—2010年）明確規定，珠江三角洲的7個地市要將流動人口結核病防治工作納入結核病防治規劃，流動人口與戶籍人口享受同樣的結核病檢查治療的減免政策”。（2）經驗與建議2（省結防所副所長）：“加強患者治療時的宣教，給予一定的激勵機制，就近設立服藥點和延長節假日開診時間以方便患者服藥等措施，有利于提高患者依從性”。（3）經驗與建議3（區衛生局副局長）：“衛生行政部門對流動人口結核病治療管理采取與戶籍同樣的政策和措施，按流動人口結核病控制項目要求，提供免費的抗結核藥物和部分的免費檢查，提供交通費和營養費補助，該項政策執行的效果較好”。（4）經驗與建議4（區慢性病防治院副院長）：“流動人口生活一般相對困難。雖然在結核病診治方面給予了一定的減免，但減免范圍有限。如肝功能檢查、藥物副反應處理等費用，還得由患者自己支付，這些費用有時1個月要近300元。因此，解決患者，尤其是流動人口患者的后顧之憂十分重要”。

討 論

近年來，廣東省的戶籍人口約為9000萬，而流動人口大約有3000多萬，深圳市寶安區登記的結核病患者資料顯示，流動人口中登記的患者遠高于常駐人口，給當地結核病防治工作帶來了嚴重的挑戰［4]。

流動人口出現癥狀后直接到區慢性病防治院就診的比例較低，不到10%，轉診比例平均為93.32%。患者轉診到慢性病防治院開展的檢查項目有拍攝X線胸片，查痰、血尿常規、血紅細胞沉降率、結核病抗體，部分癥狀較重的患者開展培養。

流動人口結核病患者2004—2005年以強化期督導為主，2006—2007年與常駐人口一樣，以全程督導為主。由于流動人口的高度流動性，住所不固定，工作不穩定，有些患者治療中會放棄治療回老家，也不愿意透露真實的去向，因此流動人口無治療管理方式結果的患者較多。由于流動人口的高流動性，工作忙碌，服藥不準時，也不重視隨訪復查，有的患者治療一段時間就不知道去向，療程結束時無治療轉歸結果的患者較多，因此，新涂陽患者的治愈率均較低［5－7]。

深圳市寶安區從1993年開始探索流動人口結核病防治的政策措施，取得了很好的經驗。將流動人口結核病防治工作納入當地結核病防治規劃，實行與戶籍人口一樣的減免政策；同時利用國際合作項目，對流動人口患者提供交通和營養補貼，另外，深圳的醫療設備較先進，醫療水平較高，服藥點分布面廣，服務時間長，服務周到人性化，患者服藥比較方便；督導管理醫生責任心較強，一級、二級和三級點督導醫生分工合作，密切配合，督促患者按時取藥、按時復查，因此大部分流動人口患者被確診后愿意繼續留在深圳治療，保證了患者服藥的連續性，減少了患者不規則或中斷治療［8]。流動人口結核病患者第一次到督導點服藥治療的衛生宣教特別重要［9]，通過宣教及與患者的溝通交流，可消除患者的恐懼感，樹立治愈結核病的信心。

流動人口管理中存在的主要問題是部分患者工作忙，且工廠管理嚴格，工作期間不能隨便出入，或者怕病情公開后被辭退會影響患者到督導點規則服藥；同時患者流動性大，剛開始能配合治療，治療2個月癥狀好轉或突然失去工作、便失去聯系導致治療中斷［6－8]。

另外，流動人雖然實行與戶籍人口一樣的結核病檢查治療的減免政策，但減免范圍有限，隨訪肝腎功能檢查、護肝藥和藥物不良反應的處理均不在免費范圍內，加上流動人口經濟較困難，影響了治療過程的隨訪復查［8]。

建議國家對流動人口實行一體化管理的政策，即無論患者在何處看病治療，均應享受與當地人口同樣的免費診治政策；對流動人口的管理，全國要建立統一的信息管理平臺，方便患者轉出轉入后的信息傳遞和共享，保證患者不中斷治療。國家要逐步加大經費的投入力度，對流動人口隨訪復查的肝腎功能檢查、保肝藥和藥物副反應的處理也逐步納入免費范疇或通過醫療保險予以報銷，以解決患者治療的后顧之憂［3，8]。

［1] 國家人口和計劃生育委員會流動人口服務管理司.中國流動人口發展報告2010.北京：中國人口出版社，2010，5－20.

［2] 安燕生，張立興，屠德華.流動人口（非北京市戶籍）人口對北京市結核病流行的影響.中國防癆雜志，2004，26（6）：319－323.

［3] 吳騰燕，劉飛鷹.我國流動人口結核病防治現狀研究.中國健康教育，2010，26（9）：706－708.

［4] 譚衛國，吳清芳，楊應周.深圳市外來人口結核病控制現狀分析.中國防癆雜志，2001，23（2）：99－102.

［5] 呂英，陳偉，宋金德.流動人口肺結核病人中斷治療情況分析.中國健康教育，2009，25（9）：685－686.

［6] 甄延城，李荔，徐凌忠，等.流動人口肺結核病人治療依從性及影響因素分析.中國衛生事業管理，2009，24（8）：561－563.

［7] 黃星，陳曉玲，孫亮節.上海市南匯區流動人口肺結核病防治管理情況分析.中國健康教育，2008，24（6）：465－467.

［8] 鐘球，楊應周.廣東省深圳市外來人口結核病DOTS管理的現狀與展望.中國防癆雜志，1998，20（2）：61－64.

［9] 何佩賢，高翠南，譚青云.廣州市流動人口結核病患者社會心理需求調查分析.中國醫藥導報，2010，7（35）：102－103.