2010年度北京市海淀醫(yī)院抗結(jié)核藥物的臨床應(yīng)用分析

徐宇

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，Mtb）侵入人體后引起的一種慢性傳染性疾病，化學(xué)藥物是目前治療結(jié)核病的主要手段，但至今為止對(duì)結(jié)核分枝桿菌有特異性作用的新藥不多，如何利用好現(xiàn)有藥物，減少耐藥性結(jié)核的產(chǎn)生，是治療中必須面對(duì)的問(wèn)題。綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是多數(shù)初診結(jié)核病患者首選的就診單位，是結(jié)核病防治工作的前沿。北京市海淀醫(yī)院是一所年平均門診量110萬(wàn)人次，年出院病人1.7萬(wàn)人次的綜合性醫(yī)院，筆者針對(duì)海淀醫(yī)院2010年度抗結(jié)核藥物的使用具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解該院抗結(jié)核藥物的使用情況。

資料和方法

一、資料來(lái)源

利用海淀醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出2010年度該院住院患者各一線抗結(jié)核藥使用的總量、金額及用藥天數(shù)。從2010年度17 321例住院患者中檢索出使用過(guò)一線抗結(jié)核藥的患者62例，并對(duì)這62例患者抗結(jié)核藥物的用藥原因、用藥方案、用法用量情況進(jìn)行分析。

二、量化評(píng)價(jià)方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）和藥品說(shuō)明書規(guī)定的劑量及海淀醫(yī)院的臨床實(shí)際應(yīng)用情況，計(jì)算出各藥的用藥頻度（defined daily doses，DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）、日均費(fèi)用（defined daily consumption，DDC）［1]，并據(jù)此分析各藥的使用特點(diǎn)、消耗情況及用藥是否合理。

DDD是指當(dāng)一種藥物用于主要適應(yīng)證時(shí)，假定的成人每天平均維持治療劑量。本文DDD值參考《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》［2]中規(guī)定的藥物成人常用日劑量平均值或根據(jù)藥品說(shuō)明書加以確定。將同品種藥物的年度用藥總量除以相應(yīng)藥物的DDD值，得到DDDs數(shù)，即DDDs＝藥品的數(shù)量×藥品規(guī)格／DDD，反映了每日的用藥人次，DDDs數(shù)越大，表示該藥的使用頻度越高。DUI＝DDDs／實(shí)際用藥總天數(shù)，DUI值越接近1，表示該藥的使用劑量越合理。DDC＝藥品零售金額／DDDs。

結(jié) 果

一、一線抗結(jié)核藥物的總體使用情況

2010年度海淀醫(yī)院住院患者各一線抗結(jié)核藥物使用總量、藥費(fèi)金額、DDDs、DDC、及DUI值見(jiàn)表1。

二、使用抗結(jié)核藥患者概況

2010年海淀醫(yī)院共收治住院患者17 321例，其中只有62例（0.36%）使用過(guò)一線抗結(jié)核藥物，62例患者中有48例（0.28%）為抗結(jié)核治療用藥（排除62例中14例非抗結(jié)核用藥患者）。62例患者中男性49例，女性13例，中位年齡45歲，最大87歲，最小3歲。除去6例年齡在15歲以下的兒童外，成人的平均體質(zhì)量是65.6kg，體質(zhì)量低于50kg的有4例。肺結(jié)核的診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) WS288－2008》執(zhí)行：痰結(jié)核分枝菌檢查陽(yáng)性或有組織病理學(xué)診斷的患者為確診病例，胸部影像學(xué)檢查高度懷疑為結(jié)核病變和（或）伴有肺結(jié)核臨床癥狀、抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性等依據(jù)為臨床診斷病例；肺外結(jié)核的診斷參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)020101》執(zhí)行，有組織病理學(xué)及病原學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的為確診病例，結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷性治療等進(jìn)行綜合診斷的為臨床診斷病例。62例患者中32例為確診及臨床診斷患者，9例為結(jié)核診斷性用藥，7例為預(yù)防用藥，另外有14例為非抗結(jié)核用藥患者。

32例確診及臨床診斷結(jié)核病患者中結(jié)核性胸膜炎21例，肺結(jié)核7例，腎結(jié)核、腹膜結(jié)核、盆腔結(jié)核、結(jié)核球各1例；7例預(yù)防用藥中6例是有結(jié)核病史的患者胸外科手術(shù)后預(yù)防用藥，1例為呼吸科有結(jié)核病史患者因哮喘使用激素治療而進(jìn)行的預(yù)防性抗結(jié)核治療；14例非抗結(jié)核用藥患者中除1例根據(jù)藥敏試驗(yàn)用硫酸鏈霉素注射劑外，其他13例均使用利福平進(jìn)行抗其他感染治療，其中4例是治療支原體感染，1例是治療衣原體感染，1例是治療布魯氏菌病，7例是根據(jù)臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性抗感染用藥。具體用藥科室、用藥原因見(jiàn)表2。

表1 2010年海淀醫(yī)院住院患者各類一線抗結(jié)核藥物使用情況

表2 北京海淀醫(yī)院各臨床科室抗結(jié)核用藥物使用情況（例）

表3 48例患者抗結(jié)核藥物使用情況

三、抗結(jié)核治療方案總結(jié)

48例抗結(jié)核治療的患者藥物使用情況見(jiàn)表3，其中32例確診及臨床診斷結(jié)核病初治患者的抗結(jié)核治療化療方案選擇HRZE方案比例為43.8%（14／32），另外，抗結(jié)核治療方案中加用二線抗結(jié)核藥物左氧氟沙星的比例占79.2%（38／48）。

討 論

一、總體使用情況分析

因海淀醫(yī)院是綜合性醫(yī)院，結(jié)核病不是主要病種，臨床中如有確診為結(jié)核病的患者一般根據(jù)我國(guó)傳染病防治法均轉(zhuǎn)入結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，全年住院的使用抗結(jié)核藥物治療的患者僅占全院住院患者的0.28%。因此，該院抗結(jié)核藥品種少、總用藥量也很少。根據(jù)臨床需要海淀醫(yī)院藥劑科備有一線抗結(jié)核藥物有利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、硫酸鏈霉素。至于二線藥抗結(jié)核藥物，僅有氟喹諾酮類藥物和阿米卡星。5種一線抗結(jié)核藥物全年總銷售金額合計(jì)1988.05元人民幣。二線藥物臨床使用中除左氧氟沙星用于抗結(jié)核治療外，阿米卡星幾乎不用于抗結(jié)核用藥。鑒于以上原因，筆者只統(tǒng)計(jì)了海淀醫(yī)院臨床一線抗結(jié)核藥物的使用情況。

二、藥物利用指數(shù)分析

DUI值越接近1，表示該藥的使用劑量越合理。本次研究顯示海淀醫(yī)院利福平DUI值為0.85，相對(duì)較低，說(shuō)明臨床應(yīng)用中利福平的給藥劑量總體偏低，存在給藥劑量不足現(xiàn)象。病歷醫(yī)囑中也證實(shí)，利福平每日用藥劑量大部分為0.45g／d，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（2008年版）規(guī)定的體質(zhì)量≥50kg用藥量應(yīng)為0.6g／d的標(biāo)準(zhǔn)。但是，海淀醫(yī)院在臨床使用中利福平不僅僅是用于抗結(jié)核治療，統(tǒng)計(jì)的62例患者中，兒科和呼吸科用于支原體、衣原體等感染的治療，骨科用于葡萄球菌感染的治療，利福平的用法用量與抗結(jié)核治療有很大不同，而本研究中均按照抗結(jié)核治療的平均日劑量計(jì)算，具有一定的不合理性。但即使排除此因素，海淀醫(yī)院抗結(jié)核治療中利福平的使用劑量仍然偏低。與利福平類似，乙胺丁醇DUI值為0.86，用藥劑量亦偏低。海淀醫(yī)院體質(zhì)量≥50kg的患者，乙胺丁醇使用常規(guī)劑量為0.75g／d，低于指南規(guī)定1.0g／d的標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于乙胺丁醇和利福平，異煙肼和吡嗪酰胺在海淀醫(yī)院臨床中使用劑量較為合理，DUI值分別為1.00和0.96。硫酸鏈霉素DUI值為1.33（＞1），這與供給的硫酸鏈霉素制劑的每支劑量為1g，而臨床使用中只用0.75g有關(guān)，如果排除了此因素，海淀醫(yī)院硫酸鏈霉素使用劑量還是合理的。

從DDC的情況看，5種一線藥DDC均不到1元人民幣，初治肺結(jié)核患者常用的4種抗結(jié)核藥品（HRZE），合計(jì)約1.88元，治療費(fèi)用較低，這有利于結(jié)核患者獲得充分的治療，降低費(fèi)用壓力。

三、用藥方案分析

根據(jù)表1數(shù)據(jù)分析，利福平、異煙肼、乙胺丁醇DDDs值比較接近，說(shuō)明這3種藥物在海淀醫(yī)院臨床使用頻率接近。相比之下吡嗪酰胺和硫酸鏈霉素DDDs值較小，說(shuō)明臨床使用頻率小，提示接受HRZE方案治療的患者較少。綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)及診治的結(jié)核病患者大多是初次發(fā)現(xiàn)［3]。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（2008年版）對(duì)于初次治療的患者化療方案首選推薦口服HRZE化療方案。同時(shí)國(guó)家政策規(guī)定肺結(jié)核患者一經(jīng)確診，就要及時(shí)給予治療，選擇合理的化學(xué)治療方案是消除傳染性、阻斷傳播和治愈患者的關(guān)鍵措施［4]。海淀醫(yī)院確診為結(jié)核或臨床診斷結(jié)核的32例患者中，抗結(jié)核治療化療方案選擇HRZE方案的比例只有43.8%（14／32），56.2%（18／32）患者用藥方案不規(guī)范。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程是結(jié)核病治療的基本原則，治療方案中合理聯(lián)合用藥是最基本的一項(xiàng)［5]。初治患者大多因從未使用過(guò)抗結(jié)核藥物，對(duì)大部分化療藥物敏感，另外早期活動(dòng)性病變中的結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)繁殖代謝旺盛，對(duì)藥物敏感，患者抵抗力也相對(duì)較強(qiáng)，藥物能發(fā)揮最大的殺菌作用［6]。因此早期合理化療，可以相對(duì)有效縮短傳染期，達(dá)到控制傳染源的目的。

氟喹諾酮類藥物在各種傳染性疾病病的治療中一直具有重要的地位，20世紀(jì)90年代末被WHO正式推薦用于耐多藥結(jié)核的治療［7]，對(duì)于初治而不是耐藥結(jié)核病患者不推薦使用。海淀醫(yī)院在抗結(jié)核治療中氟喹諾酮類藥物的使用比較普遍，左氧氟沙星的用藥率達(dá)到79.2%（38／48）。提示海淀醫(yī)院在使用過(guò)程中可能存在過(guò)度或不合理使用現(xiàn)象。海淀醫(yī)院在今后的工作中應(yīng)相應(yīng)的加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物在結(jié)核治療中的應(yīng)用的監(jiān)管，避免濫用，造成結(jié)核分枝桿菌以及其他病原菌對(duì)此類藥物耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生。

綜合醫(yī)院是大部分結(jié)核病患者的首次就診機(jī)構(gòu)，但根據(jù)我國(guó)傳染病防治法，結(jié)核病患者一般均轉(zhuǎn)入專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，所以結(jié)核病的診治在綜合醫(yī)院總體診治工作中所占分量較低，這可能也是綜合性醫(yī)院對(duì)于結(jié)核病診治重視程度不夠，工作欠規(guī)范的原因之一。本研究表明，海淀醫(yī)院作為一所綜合性醫(yī)院，是結(jié)核病患者初診的一個(gè)主要窗口，今后應(yīng)加大對(duì)結(jié)核病診治工作的監(jiān)管力度，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)工作人員結(jié)核病規(guī)范化治療的培訓(xùn)及管理，規(guī)范海淀醫(yī)院結(jié)核病治療及相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度，減少抗結(jié)核藥物的不合理使用情況。

［1] 李玉平.2007—2009年我院抗結(jié)核藥利用分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10（6）：493－495.

［2] 肖東樓，趙明剛，王宇.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008版）.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：67－68.

［3] 章瓊，胡禮軍.非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核病人疫情核查與追蹤情況分析.中國(guó)防癆雜志，2011，33（2）：130－131.

［4] 馮晉蘭，陳文勝，高如珍，等.復(fù)治肺結(jié)核耐藥性危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)防癆雜志，2010，32（3）：177－178.

［5] 王偉，董國(guó)力，顏廷旭.抗結(jié)核藥物不合理應(yīng)用的危害.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（36）：127－128.

［6] 石華.抗結(jié)核藥物的臨床合理應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（9）：53－54.

［7] 師少軍，李忠芳，陳華庭，等.喹諾酮類藥物對(duì)耐多藥肺結(jié)核病的合理應(yīng)用.藥物流行病學(xué)雜志，2005，14（3）：141－144.