湖南省監獄系統結核病防治管理模式及其控制效果分析

簡學武 趙暉 白麗瓊 楊華林 謝穎 張志平

監獄羈押人員是一個特殊的人群，生活勞動相對集中，活動范圍受限，易發生結核病的傳播或暴發流行。監獄結核菌感染、傳播以及耐藥結核病的不斷發生，不僅危害羈押人員的身體健康，同時，對監管人員、社區和社會均造成嚴重的威脅。據調查顯示，各地監獄羈押人員結核病的患病率均較高。湖南省某監獄調查結果顯示，監獄肺結核患病率為6848／10萬，涂陽患病率為2189／10萬［1]。河南省駐馬店2005年調查顯示監獄結核病的患病率為1983／10萬，涂陽患病率為925／10萬［2]。隨著新的全程督導治療（DOTS）策略的發展，監獄這一特殊人群的結核病控制成為國家結核病防治工作的任務內容之一。本研究選擇湖南所有監獄，通過回顧性資料分析和試驗性研究的方法，了解監獄結核病流行特征和影響因素，探討監獄結核病防治和患者早期發現與治療管理措施，建立監獄結核病控制與病例發現和治療管理模式。

資料和方法

一、研究對象

本研究選取湖南省所有監獄為研究現場，在獲得知情同意的情況下，以2006年1月至2009年12月所有羈押人員為研究對象。

二、研究方法

（一）建立部門間協調機制

1.加強組織領導：由湖南省監獄管理局衛生處、湖南省衛生廳疾病控制處、湖南省結核病防治所成立監獄系統結核病防治領導小組，明確各部門職責，制定監獄結核病防治策略和措施，定期召開工作會議，負責對全省監獄結核病防治的協調和管理。

2.制定統一方案和進行統一物質供應：統一采用《湖南省監獄系統結核病預防與控制實施方案》和湖南省《監獄肺結核診斷與治愈標準》，實行對監獄系統肺結核規范化診斷和治療管理。將肺結核疫情報告、抗結核藥品等器材供應納入全省結核病防治規劃中，統一供應和管理。

3.加強健康教育和人員培訓：對全省監管干警及家屬、羈押人員進行結核病防治知識宣傳，結核病防治知識普及面達到95%以上；對全省各監獄醫院的診療醫師、放射和痰檢人員進行專業培訓。

（二）監獄肺結核患者發現方式

1.新入監人員結核病普查：對所有新入監人員由本監獄醫院進行痰涂片和X線胸部照片檢查，對診斷的肺結核患者建立個人檔案。對沒有條件檢查的監獄由屬地結核病防治機構進行檢查。

2.在監人員的癥狀篩查：對在監人員出現咳嗽、咯痰≥2周或有咯血、血痰等肺結核可疑癥狀者，由監管人員推薦進行結核病檢查，或由同室人員舉報就醫檢查。

3.在監人員涂陽患者密切接觸者調查：對監獄發現的涂陽肺結核患者同室的密切接觸者或肺結核聚集發病的監所人員進行結核病檢查。

（三）監獄肺結核患者的管理模式

1.建立省監獄結核病治療管理定點醫院：在全省選擇一家監獄醫院作為監獄結核病治療管理定點醫院。全省各監獄對入監和在監期間發現的肺結核患者，按照轉送程序及時轉送監獄結核病定點醫院進行集中治療管理，對治愈的肺結核患者由原監獄接回。

2.監獄肺結核患者治療和管理：采用《中國結核病防治規劃實施指南》規定的化療方案進行免費治療。采取監管人員監督、羈押人員“多隊列、面對面、人盯人”的集中服藥的方式實行DOTS管理。

（四）統計學分析

使用SPSS 12.0軟件對數據庫進行整理和分析。定性資料用率或構成比來描述。

結 果

一、人員培訓

全省監獄各類醫療、監管人員和發現的羈押人員的知識技能和健康教育進行培訓的受訓率均達100.00%（表1）。

二、不同形式肺結核患者發現情況

2006—2009年，共發現羈押人員肺結核患者2105例。其中因癥就診檢出肺結核病患者人數最多，約占監獄結核病患者發現人數的85.85%。2006—2009年結核病患者發現人數逐年減少。各年度不同方式肺結核發現情況見表2。

表1 湖南省監獄各類人員培訓情況

表2 2006—2009年不同方式肺結核患者發現構成情況

表3 2006—2009年活動性肺結核患者中涂陽患者發現情況

表4 涂陽和涂陰肺結核患者治療轉歸情況

三、涂陽肺結核患者發現情況

在2105例活動性肺結核患者中，發現涂陽肺結核患者237例，其中涂陽肺結核患者在活動肺結核患者中的占有率逐年增大（2006—2009年，由9.06%增加至12.90%）。各年度活動性肺結核患者中涂陽患者發現率情況見表3。

四、肺結核患者治療管理和轉歸情況

對發現的肺結核患者實行監獄定點醫院全程督導管理治療，其中237例涂陽肺結核患者中有98.31%的患者完成治療，治愈率為97.05%；1868例涂陰肺結核患者中，完成治療的患者占98.55%，治療成功率為84.74%。涂陽和涂陰肺結核患者治療轉歸見表4。

討 論

監獄系統由于其生活工作空間密集，人員相對集中，羈押人員的治療管理存在一定的難度，結核病一旦發生，極易造成監獄內結核病流行和傳播，甚至當患者釋放出獄，更易造成結核病和耐藥結核病在社會的不斷傳播。監獄結核病的控制對于保證羈押人員、監獄工作人員及社會人員健康有著重要的意義，監獄系統結核病的控制同樣會對社會整體結核病控制產生重要影響［3]。因此，探索一種行之有效的結核病管理模式對于控制結核病在監獄中的傳播意義重大。通過本研究顯示，建立部門間的合作機制，采用多種方式發現肺結核患者，建立醫院與監區相結合的患者管理模式，加強監獄結核病健康教育及工作人員的培訓對于控制監獄結核病的傳播效果顯著。

一、建立衛生和監獄系統結核病防治的合作機制，對監獄結核病防治工作的影響

多年來，監獄和地方結核病防治體制未理順，監獄系統結核病防控工作未形成完整的防控體系，是監獄結核病疫情沒有得到有效控制、造成對全省結核病防控工作影響的重要原因。本研究針對這一狀況，探討建立司法牽頭、部門協作、全面培訓、統一方案、分散發現、集中收治、雙向轉診的監獄系統結核病防控模式，發現此管理模式對湖南監獄系統結核病的防控起到了一定的作用。

二、入監普查、癥狀篩查和密切接觸者檢查等多渠道相結合的肺結核患者發現方式對監獄肺結核患者發現的影響

本研究通過探討和研究不同方式對肺結核患者發現工作的影響，結果顯示多渠道相結合的患者發現方式有助于及時發現、及時治療監獄系統的結核病患者，及早防止結核病在監獄的蔓延。研究結果顯示：4年間發現活動性結核患者及其平均治愈率，較之模式實施前均有所提高。

三、建立監獄結核病定點醫院集中收治管理，實行“多列隊、面對面、人盯人”的服藥方式，對羈押人員肺結核治療的影響

羈押人員由于受到思想素質和心理因素的影響，肺結核治療管理難度大。分散管理，易造成監獄多種不安定因素。本研究采用集中管理模式，結果顯示集中管理使順從性較差、拒絕服藥的患者（占5%～10%）的行為也得到了有效改善。天津市監獄系統通過對結核病普查和因癥就診方式發現的肺結核患者集中在監獄醫院內進行隔離住院治療管理；對入監體檢方式發現的肺結核患者集中安排在監獄系統結核病治療中心內督導治療管理，結核病的控制管理工作取得了一定的成效［4]。

四、加強監獄結核病健康教育和對管理人員、醫療衛生人員的業務培訓，對開展監獄結核病防治工作的影響

為了提高監獄結核病患者的發現和治療管理水平，需要對羈押人員定期開展結核病防治的健康教育和科學普及，對出現的肺結核癥狀進行早期報告和診治，防治結核病在監獄的蔓延。同時，對監獄醫療衛生人員進行現代結核病防治知識的培訓，提高業務技能與水平，才能保證對肺結核患者進行高水平的治療和管理。

本研究探索了湖南省結核病防治的合作機制和患者發現和治療管理的合作模式。通過建立部門間的合作機制，采取多種渠道的患者發現方式，采取定點醫院的集中收治管理的管理模式，加強監獄系統健康教育及醫務人員的健康培訓，患者的發現率，治愈率、治療成功率均明顯提高。周利等［5]報道通過采取多部門合作，對肺結核疑似患者采取免費檢查，轉診，及對獄醫進行培訓，對患者進行健康教育后，患者的治愈率明顯提高，同樣證實了該種管理方式的可行性。監獄羈押人群中結核病的患病率高，加強監獄結核病防治工作意義重大。由于監獄環境和羈押人群的特殊性，以及監獄結核病防治工作的長期性和艱巨性，監獄結核病疫情控制需要建立持續的發展機制，促進司法系統對監獄結核病防治工作的支持，加速控制監獄結核病疫情的發展。

［1] 常江.河南省駐馬店監獄在押犯人肺結核患病情況分析.臨床肺科雜志，2006，11（1）：105.

［2] 毛國偉，蔣世釗，楊懷文.湖南省某監獄犯人肺結核病流行的調查.中華綜合臨床醫學雜志，2003，5（2）：14－15.

［3] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Tuberculosis outbreaks in prison housing units for HIV－infected inmates－California，1995—1996.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，1999，48（4）：79－82.

［4] 傅衍勇，李尚倫，鄒逸偉，等.在押犯人中肺結核病人發現方式和治療效果研究.中國防癆雜志，2008，30（5）：402－405.

［5] 周利，李健康，樂國琴，等.武漢市漢陽區監獄服刑肺結核病人實施直接面視下短程化療效果報告.中國防癆雜志，2007，29（3）：284－285.